Fondamentaux de l'assurance

1. Les critères d'assurabilité d'un risque (FLAIR)

Un risque est assurable si et seulement si il respecte les 5 critères suivants :

À retenir : Un risque doit être futur, licite, aléatoire, involontaire et réel pour être assurable.

2. Mécanismes de partage des risques : Coassurance vs Réassurance

Ces deux mécanismes permettent de répartir ou transférer les risques, mais diffèrent par leur fonctionnement et leurs acteurs.

À retenir : La coassurance implique plusieurs assureurs directs connus du client, tandis que la réassurance est une assurance de l’assureur, invisible pour l’assuré final.

1. Sous-assurance, sur-assurance et règle proportionnelle

• Sous-assurance : la valeur assurée est inférieure à la valeur réelle du bien.
  → L'assuré supporte lui-même la part non couverte, ce qui entraîne une indemnité réduite.

• Règle proportionnelle de prime (cas de déclaration inexacte du risque sans mauvaise foi, hors valeur du bien) :

  $$\text{Indemnisation} = \text{Montant des dommages} \times \frac{\text{Prime payée}}{\text{Prime due}}$$

• Sur-assurance : la somme assurée est supérieure à la valeur réelle du bien.

  • Sans fraude : le contrat reste valable dans la limite de la valeur réelle, les cotisations déjà payées sont conservées, les cotisations futures sont révisées.
  • Avec fraude : nullité du contrat et dommages-intérêts (preuve à la charge de l'assureur).

2. Documents d'information obligatoires

• Proposition d'assurance : document rempli et signé par le futur assuré pour demander la garantie d’un risque.
  → Recueille les informations nécessaires (dont antécédents).
  → N'engage ni l'assureur ni le proposant : chacun peut refuser.

La sous-assurance entraîne une indemnisation réduite proportionnellement à la part non assurée, tandis que la sur-assurance est limitée à la valeur réelle du bien sauf en cas de fraude.

1. Devoir de conseil

Le devoir de conseil impose à l’assureur d’identifier précisément les besoins du client pour lui proposer un contrat adapté.

• Identification des besoins : via un questionnaire écrit et une analyse du cadre de vie du client.
• Proposition adaptée : le contrat doit correspondre au profil du client.
• Formalisation : le conseil est consigné dans une fiche de conseil.
• Obligation continue : l’assureur doit mettre à jour le conseil si la situation du client évolue pendant la durée du contrat.

Le devoir de conseil est un engagement permanent qui s’adapte à l’évolution du client.

2. Gestion des cotisations : procédure de paiement

La gestion des cotisations suit une procédure stricte en cas de non-paiement :

• Après résiliation pour non-paiement, l’assuré doit déclarer cette résiliation lors de toute nouvelle souscription.

Le non-paiement des cotisations entraîne une procédure graduée allant du rappel à la résiliation, avec suspension des garanties avant résiliation.

1. Vocabulaire des prestations maladie

2. Dispositifs d'accès aux soins

• 100 % Santé : dispositif favorisant l'accès aux soins en optique, dentaire et audiologie, avec prise en charge intégrale de certains équipements.
• Complémentaire santé solidaire : remplace la CMU-C, elle prend en charge la part complémentaire des dépenses de santé pour les personnes dont les ressources ne dépassent pas un plafond fixé.

À retenir : Le ticket modérateur représente la part des frais de santé restant à la charge de l'assuré après remboursement par le régime obligatoire.

1. Incapacité Temporaire de Travail (ITT)

• Définition : Impossibilité temporaire d'exercer son activité professionnelle à cause d'une maladie ou d'un accident.
• Indemnisation : versement d'indemnités journalières (IJ).
• Délai de carence : 4 jours d'arrêt avant indemnisation.
• Durée maximale d'indemnisation : 3 ans.

2. Invalidité

• Reconnaissance : intervient après 3 ans d'ITT.
• Catégories d'invalidité :

3. Dépendance

• Population concernée : personnes de 60 ans ou plus nécessitant une aide pour les actes essentiels de la vie quotidienne.

• Actes de la Vie Quotidienne (AVQ) : transfert, déplacement, alimentation, toilette, habillage.

• Évaluation :

  • Test fonction : évalue les fonctions cognitives et la mémoire.
  • Grille AGGIR : mesure la dépendance en 6 niveaux (GIR 1 à 6).
  • Évaluation autonome : utilise plusieurs tests et fixe ses propres règles.

• Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) :

  • Conditions : âge ≥ 60 ans, résidence en France, GIR entre 1 et 4.
  • Objectif : aide financière pour les personnes dépendantes à domicile.

L'incapacité temporaire, l'invalidité et la dépendance sont des états distincts qui conditionnent l'indemnisation et l'aide adaptées selon la gravité et la durée de la perte d'autonomie.

1. Responsabilité civile

• Définition : Obligation légale de réparer les dommages causés à autrui, que ce soit dans la vie privée ou professionnelle.
• Dommage : Atteinte subie par la victime, pouvant être de nature :
  • Corporelle (physique)
  • Matérielle (biens)
  • Immatérielle (préjudice moral, perte financière)
• Faute : Comportement à l'origine du dommage, qui peut être :
  • Volontaire
  • Involontaire
  • Résultant d’un manquement à une obligation

2. Assurance MRH (Multirisques Habitation)

• Couvre la responsabilité civile liée à la vie privée.
• Calcul du nombre de pièces pour l’évaluation du logement :
  • La cuisine, la toilette et la salle de bains sont comptées comme des pièces.
  • Toute pièce de moins de 7 m² n’est pas prise en compte dans le calcul.

La responsabilité civile impose de réparer tout dommage causé à autrui, et l’assurance MRH garantit cette obligation dans le cadre de la vie privée.

1. Protection Juridique

La protection juridique couvre tous les membres de la famille vivant habituellement dans le foyer. Elle vise à accompagner l'assuré dans ses démarches juridiques.

• Règlement amiable : intervention de juristes et experts pour informer, négocier et étayer les dossiers.
• Règlement judiciaire : prise en charge des frais d’action en justice (experts, huissiers, avocats, frais de procédure) dans les limites du contrat.

Limitations possibles : seuils d’intervention, plafonds par dossier ou par année, limites territoriales, délais de carence, plafonnement des honoraires. Le libre choix de l’avocat est garanti.

La protection juridique permet d’obtenir un soutien complet, de l’information à la prise en charge des frais judiciaires.

2. Coefficient de Réduction-Majoration (CRM ou CRH)

Le CRM ajuste la cotisation automobile selon le comportement de l’assuré.

Formule :
Cotisation automobile = Cotisation de référence × CRH

• Plancher bonus : CRH minimum = 0,50 (atteint après 13 ans sans sinistre).
• Après 0,50, les années supplémentaires sans sinistre s’accumulent sans descendre en dessous de 0,50.

Le CRM récompense la prudence par une baisse de la cotisation et pénalise les sinistres par une hausse.

3. Relevé d’Information

Document légal retraçant l’historique du contrat d’assurance automobile, remis à la résiliation ou sur demande dans un délai de 15 jours.

Contenu principal :

• Date de début du contrat
• Numéro d’immatriculation du véhicule
• Liste des conducteurs assurés
• Sinistres déclarés (sur 3 ans ou sans limitation selon contrat)
• Coefficient de Réduction-Majoration (CRH)
• Date d’arrêt des informations

Le relevé d’information est essentiel pour le calcul du CRM et la continuité de l’assurance.