Chap. 1
Contexte et problématique de l'hygiène bucco-dentaire
1. Contexte et problématique de l'hygiène bucco-dentaire
a) Contexte général et enjeux
- Hygiène bucco-dentaire souvent négligée dans les soins de nursing, avec des protocoles parfois absents ou mal connus.
- Manque de formation initiale et continue sur les soins bucco-dentaires, notamment pour les bouches pathologiques.
- Difficulté d’accès aux soins dentaires liée à la pénurie de dentistes.
- Évaluation bucco-dentaire insuffisante à l’entrée en EHPAD.
b) Problématique de santé publique
| Statistiques clés en EHPAD | Conséquences principales |
|---|---|
| 3 personnes âgées sur 4 ont un mauvais état dentaire | Difficultés à s’alimenter correctement |
| 80 % des résidents ont d’importants besoins en soins dentaires | Risque d’aggravation des pathologies buccales |
| 61 % ont au moins une dent cariée | Douleurs, infections locales et générales |
| 41 % ont au moins une dent à extraire | Troubles fonctionnels (mastication, déglutition) |
| 20 à 40 % souffrent de candidose buccale | Troubles du comportement, dénutrition |
c) Rôle essentiel de la bouche
- Fonctions vitales : nutrition, respiration, communication.
- Organe du goût et premier segment du tube digestif.
- Organe de la parole : assure la communication verbale.
- Image de soi : la bouche reflète une partie de notre enveloppe corporelle.
d) Anatomie fonctionnelle des dents
| Type de dents | Fonction principale |
|---|---|
| Incisives | Découper les aliments (dents du sourire) |
| Canines | Déchiqueter les aliments |
| Prémolaires | Déchiqueter et écraser le bol alimentaire |
| Molaires | Triturent et écrasent le bol alimentaire |
Sans dents, pas de mastication efficace, ce qui compromet la nutrition.
e) Conséquences d’une mauvaise hygiène bucco-dentaire
- Infectieuses : caries, gingivites, mucites, mycoses, abcès, sécheresse buccale.
- Générales : endocardite, tendinite, pneumopathie.
- Douleurs plus ou moins verbalisées.
- Troubles fonctionnels : mastication, déglutition, refus de s’alimenter.
- Modification des habitudes alimentaires pouvant entraîner dénutrition.
- Troubles du comportement : agitation, isolement.
- Conséquences esthétiques : perte de l’estime de soi, communication entravée.
f) Objectifs de l’hygiène bucco-dentaire
- Évaluer la santé bucco-dentaire des patients/résidents.
- Connaître et maîtriser les techniques d’hygiène bucco-dentaire pour une prise en charge efficace.
- Identifier les besoins spécifiques selon le handicap, la dépendance, les troubles cognitifs, la douleur ou l’opposition du patient.
L’hygiène bucco-dentaire est un enjeu majeur de santé publique, particulièrement chez les personnes âgées en institution, où elle impacte directement la qualité de vie et la santé globale.
Chap. 2
Le rôle essentiel de la bouche
1. Fonctions essentielles de la bouche
- Formation du bol alimentaire et facilitation de la déglutition.
- Lubrification des surfaces dentaires et des muqueuses grâce à la salive.
- Propriétés anti-bactériennes de la salive.
- Régulation du pH buccal, important pour l’équilibre de la flore.
- Nettoyage naturel des surfaces exposées à la plaque dentaire.
- Rôle dans la minéralisation de l’émail dentaire.
- Importance dans la communication verbale.
2. Salive : rôle et pathologies associées
| Fonction de la salive | Conséquence d’une diminution du débit salivaire (Hyposalie/Xérostomie) |
|---|---|
| Lubrification | Sécheresse buccale, accumulation de débris |
| Propriétés antibactériennes | Risque accru d’infections et inflammations |
| Régulation du pH | Acidité buccale augmentée |
| Nettoyage naturel | Plaque dentaire persistante |
| Minéralisation de l’émail | Risque de caries accru |
- Hyposalie ou Xérostomie : diminution du débit salivaire, fréquente chez les personnes >65 ans, souvent liée à des traitements médicamenteux (neuroleptiques, antidépresseurs, antihistaminiques, radiothérapie) ou à un manque d’hydratation.
- Conséquences : inflammation, infections, blessures mécaniques par frottement.
3. Parodonte et santé dentaire
- Le parodonte est le tissu de soutien de la dent.
- Atteintes inflammatoires ou infectieuses du parodonte = parodontopathies.
- Conséquences :
- Édentement précoce,
- Complications infectieuses locales.
4. Langue : structure et pathologies
- La face antérieure de la langue est recouverte de papilles gustatives responsables de la perception des goûts : sucré, salé, amer, acide.
- Maladies fréquentes : ulcérations, sécheresse, aphtes, mycoses (muguet), inflammations.
- Conséquences : douleurs, perturbation du goût, perte d’appétit.
5. Flore buccale et équilibre
- La bouche héberge un écosystème de plus de 500 espèces microbiennes en symbiose.
- Modifications anatomiques, chimiques (salive, pH) ou nutritionnelles peuvent provoquer un déséquilibre de la flore, favorisant des infections buccales.
- Risques associés : infections systémiques (endocardite, pneumopathie).
6. Impact des troubles bucco-dentaires sur la qualité de vie
- Altération de l’estime de soi.
- Difficultés de communication.
- Douleurs et perte d’appétit.
- Risques de malnutrition et déshydratation.
- Importance de l’implication des soignants pour prévenir ces conséquences.
7. Dimension psychologique et sociale de la bouche
| Aspect | Signification / Impact |
|---|---|
| Bouche = intimité/plaisir | Zone érogène chez l’enfant (succion, nourrissage) |
| Dents = agressivité/violence | Expressions : "être armé jusqu’aux dents", "avoir une dent contre quelqu’un" |
| Intrusion dans la bouche | Peut réactiver un réflexe de peur ou de rejet |
| Peurs liées aux soins | Peur de faire mal, refus du soin, sentiment de dégoût |
8. Obstacles à l’hygiène bucco-dentaire (HBD)
- Mésestimation ou absence d’évaluation de l’autonomie.
- Intrusion dans l’intimité : peur de la douleur, agressivité possible.
- Méconnaissance de l’importance de l’HBD.
- Matériel inadapté, usé ou manquant.
- Refus du soin lié à la peur ou à une mauvaise expérience passée.
- Bouche douloureuse ou HBD absente des habitudes de vie.
- Troubles psychotiques : troubles de l’image corporelle, exacerbation du sentiment d’intrusion.
- Effets secondaires des psychotropes : xérostomie, dyskinésies empêchant le brossage.
- Conduites addictives.
La bouche joue un rôle vital dans la santé, la communication et le bien-être, nécessitant une hygiène bucco-dentaire rigoureuse et une prise en charge adaptée.
Chap. 3
Les freins à l'hygiène bucco-dentaire
1. Freins liés aux substances et comportements
| Facteur | Effet sur l'hygiène bucco-dentaire | Conséquences principales |
|---|---|---|
| Tabac | Modifie la flore buccale, dessèche la bouche | Caries, mycoses |
| Drogue (cocaïne) | Érosion dentaire | Perte d'émail |
| Alcool | Carences vitaminiques, sécheresse buccale | Fragilisation des tissus buccaux |
| Troubles alimentaires | Grignotage et consommation sucrée fréquente | Déminéralisation de l’émail → caries |
| Anorexie/boulimie avec vomissements répétés | Érosion de l’émail, coloration jaune, hypersensibilité thermique |
2. Freins liés à l'accès aux soins
- Accueil inadapté : certains dentistes ne sont pas formés ou équipés pour accueillir des patients avec troubles ou handicaps (ex : autisme).
- Coût et remboursement : obstacles financiers limitant l'accès aux soins dentaires.
- Difficultés spécifiques : prise en charge complexe des résidents en établissements médico-sociaux.
a) Solutions innovantes
- Scully, la chienne dentiste : apaise patients et soignants au CHU de Brest.
- Breizh Bucco Bus : cabinet dentaire mobile adapté aux personnes âgées et handicapées, équipé de matériel complet et accessible (PMR, MEOPA, etc.).
3. Évaluation et suivi en milieu médico-social
- Évaluation systématique à l’admission et périodique (au moins une fois par an selon HAS).
- Signes d’appel à surveiller en cours de séjour :
- Douleur, perte d’appétit, refus de s’alimenter
- Haleine nauséabonde
- Perlèche (lésions aux commissures)
- Troubles du comportement, perte d’autonomie
- Professionnels impliqués : personnel médical, paramédical (IDE, AS, orthophonistes, diététiciennes).
- Outils d’évaluation : grilles spécifiques (CPIAS Auvergne Rhône Alpes, RHEMS pour EHPAD).
4. Bonnes pratiques d’hygiène bucco-dentaire
| Aspect | Recommandations clés |
|---|---|
| Matériel | Brosse à dents souple (manuelle ou électrique), dentifrice fluoré, gobelet |
| Fréquence | Minimum 1 fois par jour, idéalement après chaque repas, systématique après vomissements |
| Technique | Brossage d’environ 2 minutes (1 min par mâchoire), mouvements circulaires |
| Protection | Port de gants, serviette pour soin de bouche, hygiène des mains |
| Installation | Adapter selon le résident, informer et obtenir son accord avant le soin |
| Traçabilité | Noter les soins dans le dossier, programmer réévaluation et soins complémentaires |
L’hygiène bucco-dentaire doit être adaptée à la personne, régulière et intégrée dans un suivi global pour prévenir les complications.
Chap. 4
L'évaluation bucco-dentaire
1. Conseils généraux pour l'hygiène bucco-dentaire des résidents
- Rincer la bouche après le repas en proposant de boire de l'eau.
- Se méfier des laitages sucrés du soir, qui favorisent la prolifération bactérienne.
- Privilégier le brossage des dents le soir plutôt que le matin si une seule fois par jour, mais l’idéal reste deux fois par jour (matin et soir).
- En cas d’impossibilité de cracher après rinçage, proposer un verre d’eau.
- En cas de trouble de la déglutition, appliquer une petite noisette de dentifrice sans rinçage.
- Ne jamais utiliser quotidiennement les bains de bouche (modifient le pH) et ne jamais les substituer au brossage.
- Les bains de bouche antiseptiques sont réservés à la prescription médicale.
2. Entretien des prothèses dentaires
| Action | Détail / Astuce |
|---|---|
| Identification | Appareil gravé ou pucé |
| Application de colle | 2-3 points pour éviter brûlures |
| Ajustement | Rebasage possible chez le dentiste |
| Nettoyage | Détartrage aux ultrasons ou trempage au vinaigre (1h) |
| Nettoyage en cas de saleté | Trempage 15 min dans eau riche en bicarbonates (1,4%) |
| Entretien boîte à prothèse | Nettoyage régulier |
| Stockage | Prothèse au sec la nuit sauf si habitude de dormir avec |
| Nettoyage quotidien | Brossage au savon au-dessus d’un lavabo ou cuvette avec brosse adaptée |
| Nettoyage complémentaire | Palais, langue, dents restantes |
| Pastilles effervescentes | Complément hebdomadaire, ne remplacent pas le brossage |
| Séchage avant stockage | Essuyer la prothèse avant de la ranger |
| Humidification avant pose | Toujours humidifier la prothèse avant remise en bouche |
3. Produits et outils recommandés
- Solutions au pH neutre : bicarbonate de sodium (conservation 48h après ouverture), eau de Vichy Saint Yorre, dentifrice dilué.
- Éviter les solutions acides et sucrées (ex : coca-cola, citron) qui modifient le pH.
- Préférer petits bâtonnets en mousse pour le nettoyage.
- Gratte-langue : réservé aux bouches pathologiques avec dépôts importants, car abrasif.
4. Méthodologie du soin bucco-dentaire
- Expliquer le soin au résident/patient.
- Utiliser une lampe si nécessaire.
- Humidifier le bâtonnet avant usage.
- Utiliser plusieurs bâtonnets selon les dépôts.
- Ne pas retremper un bâtonnet déjà utilisé dans la solution.
5. Soins spécifiques
- En réanimation, soins bucco-dentaires toutes les 4h pour patients intubés.
- Soins buccaux pathologiques peuvent être non médicamenteux (rôle propre infirmier) ou nécessiter des produits médicamenteux (sur prescription).
- Soins délégués à l’aide-soignante selon protocole.
À retenir : Le brossage reste la base de l’hygiène bucco-dentaire, les bains de bouche et autres produits sont des compléments ponctuels et doivent être utilisés avec précaution.
Chap. 5
Les techniques de soins bucco-dentaires
1. Les troubles bucco-dentaires courants
- Bouche sèche : diminution ou absence de salive, lèvres sèches et fissurées, dépôts secs sur langue et gencives.
- Bouche sale : plaques et débris secs sur dents et prothèse, décoloration des muqueuses.
- Bouche malodorante : odeur nauséabonde, salive épaisse, dépôts blanchâtres.
- Bouche mycosique : présence d'enduits blanchâtres, souvent liée à une infection fongique.
- Bouche hémorragique : saignements des gencives, souvent signe d'inflammation.
- Mucite : inflammation douloureuse des muqueuses buccales.
- Bouche ulcérée : présence d'ulcérations, souvent douloureuses.
2. Principes généraux des soins bucco-dentaires
- Hygiène bucco-dentaire quotidienne : minimum 1 fois par jour, fait partie intégrante des soins de nursing.
- Objectifs : bien-être, confort, maintien de la dignité, prévention des complications.
- Évaluation régulière : utilisation de grilles d’évaluation et réévaluation fréquente.
- Soins personnalisés : adaptés aux troubles spécifiques (ex : troubles de la déglutition).
- Traitement médicamenteux : uniquement sur prescription médicale.
- Précautions : éviter corps gras et oxygène ensemble (risque de brûlure).
L’état de la bouche est un des meilleurs indicateurs de la qualité des soins (Virginia Henderson).
3. Traitements spécifiques selon le type de trouble
| Trouble | Caractéristiques clés | Traitement non médicamenteux | Traitement médicamenteux (sur prescription) |
|---|---|---|---|
| Bouche sèche | Lèvres sèches, dépôts secs, salive absente/diminuée | Humecter lèvres, brumisateur, sucer bonbons sans sucre, mâcher chewing-gums ou fruits frais, hydratation fréquente | Bain de bouche bicarbonate 1,4% (jusqu’à 5x/j), gel humectant (gum hydral®), salive artificielle (aequasyal®) 6-8x/j (attention incompatibilité O₂) |
| Bouche sale | Plaques, débris secs, décoloration muqueuse | Brossage régulier, rinçages, hydratation fréquente | Selon cause, souvent bicarbonate 1,4% |
| Bouche malodorante | Dépôts cartonnés, enduits blanchâtres, odeur nauséabonde | Mâcher ananas (effet décapant), boisson pétillante, gratte-langue (avec précaution), hydratation fréquente | Bain de bouche bicarbonate 1,4% (5x/j), corps gras (vaseline) pour ramollir dépôts (attention incompatibilité O₂) |
| Bouche mycosique | Enduits blanchâtres, salive épaisse | Identifier cause, sucer bonbons, mâcher fruits frais | Application locale ou bain de bouche antifongique (ex : métronidazole) |
| Bouche hémorragique | Saignements, inflammation | Soins doux, éviter traumatismes | Traitement médical adapté selon cause |
4. Bonnes pratiques et limites
- Respect du patient : ne pas forcer en cas de refus, respecter la dignité.
- Préjugés à combattre : « perdre ses dents en vieillissant est normal », « trop vieux pour les soins ».
- Organisation : soins doivent être intégrés dans le planning, ni trop longs ni trop coûteux.
- Attention : corps gras et oxygène ne doivent pas être utilisés ensemble (risque de brûlure).
5. Rôle de l’hygiène bucco-dentaire (HBD)
- L’HBD est un soin d’hygiène essentiel, au même titre que la toilette corporelle.
- Elle contribue au bien-être, au confort et à la préservation de la dignité.
- La qualité des soins est souvent évaluée par l’état de la bouche.
Soigner la bouche, c’est soigner la relation humaine.
Chap. 6
Le traitement des bouches pathologiques
1. Traitement des mycoses buccales
3 stades de mycose :
| Stade | Description | Symptômes clés |
|---|---|---|
| 1 | Langue rouge, framboisée, dépapillée | Souvent inaperçu |
| 2 | Dépôts blanchâtres diffus | Langue, gencives, palais |
| 3 | Langue noire cartonnée | Aspect caractéristique |
Traitement non médicamenteux :
- Éviter aliments acides et sucrés, boissons acides (maintenir pH neutre)
- Utiliser bâtonnet gratte-langue (max 2 jours)
- Stade 2 ou 3 : mâcher de l’ananas frais
Traitement médicamenteux (sur prescription) :
- Soin de bouche au bicarbonate de sodium (jusqu’à 6x/j)
- Tremper brosse à dents et appareil dentaire dans bicarbonate ou eau de Vichy
- Stade 2 : amphotéricine (Fungizone®) 1 c. à c. 3x/j en application locale ou bain de bouche (à distance du bicarbonate) pendant 14 jours
- Stade 3 : eau oxygénée diluée pour ramollir la croûte noire (à recracher)
- Stade 3 : Fluconazole (Triflucan®) par voie générale
2. Traitement des lésions hémorragiques buccales
Définition : irritation des muqueuses pouvant entraîner ulcérations ou aphtes dans la bouche ou la gorge.
Traitement non médicamenteux :
- Bain de bouche ou tamponner avec solution de thé (tanins hémostatiques)
- Éviter aliments et boissons chauds
- Privilégier aliments froids et glaçons
- Soins prudents, laisser croûtes tomber naturellement
- Bain de bouche au sérum physiologique
Traitement médicamenteux (sur prescription) :
- Acide tranexamique (Exacyl®) en application locale ou solution buvable 1 ampoule 3x/j à distance des repas
3. Traitement des mucites (irritations muqueuses liées à chimiothérapie/radiothérapie)
Caractéristiques :
- Douleur intense, altération du goût
- Ulcères, aphtes, décoloration diffuse, érythème → nécrose possible
- Parfois incapacité à s’alimenter
Traitement non médicamenteux :
- Bain de bouche à la crème fraîche entière épaisse 15 min avant repas (protection muqueuse)
- Ajouter crème fraîche/yaourt dans les plats
- Supprimer aliments acides et sucrés
- Éviter aliments chauds
- Proposer fruits frais
Traitement médicamenteux (sur prescription) :
- Bain de bouche au bicarbonate de sodium 1,4% (jusqu’à 6x/j)
- Sucralfate (Ulcar®) 1 sachet 3x/j à recracher
- Anesthésiques et corticoïdes locaux
- Prise en charge de la douleur par voie générale
4. Traitement des stomatites et aphtes
Caractéristiques :
- Inflammation des muqueuses et langue
- Lésions, points blancs, aphtes, herpès
Traitement non médicamenteux :
- Éviter aliments secs/durs, alcool, tabac
- Alimentation lisse, tiède, peu acide, peu sucrée, peu salée, peu épicée (ex : flan, potage, crème glacée)
Traitement médicamenteux (sur prescription) :
- Sucralfate (Ulcar®) 2 sachets dans un verre d’eau 2x/j en gargarisme ou pur sur lésions
- Paracétamol effervescent en gargarisme
- Anesthésique local (gel Xylo) à recracher
- Application sur aphtes : acide salicylique + rhubarbe (Pyralex® ou Hyalugel®)
- Prise en charge de la douleur
- Herpès : Valaciclovir (Zélitrex®)
5. Autres conseils généraux
- Bain de bouche ou badigeon de Bétadine® buccale vert (mentholé) sauf allergie à l’iode
- Maintenir une bonne hygiène buccale adaptée au traitement en cours
- Adapter les soins selon la gravité et le stade de la pathologie
À retenir : Le traitement des bouches pathologiques combine mesures non médicamenteuses (hygiène, alimentation, soins locaux) et traitements médicamenteux adaptés au stade et à la nature de la lésion.