Pathologie Hémorroïdaire

1. Diagnostic

• L'examen clinique est essentiel pour confirmer la pathologie et éliminer d'autres causes (fissure anale, abcès).
• En cas de saignement, une coloscopie est systématique après 40-45 ans pour exclure un cancer colorectal.
• Différencier les hémorroïdes internes (sous-muqueuses, visibles en anoscopie) des externes (sous-cutanées, visibles à l'œil nu).

2. Prévalence

• Jusqu'à 80 % de la population générale serait concernée au moins une fois dans sa vie.

3. Physiopathologie

Deux théories complémentaires expliquent la maladie hémorroïdaire :

4. Points clés à retenir

Les hémorroïdes sont normales, la maladie hémorroïdaire correspond à leur manifestation symptomatique.

En cas de saignement, il faut toujours éliminer un cancer colorectal par coloscopie après 40-45 ans.

Le traitement vise à réguler le transit et peut être médical, instrumental ou chirurgical selon la gravité.

1. Anatomie fonctionnelle et physiopathologie

a) Épidémiologie

• Prévalence : varie de 5 % à 80 % selon les études.
• Pic d'incidence : entre 45 et 65 ans, mais peut toucher tout âge.
• Sex-ratio : proche de 1 (hommes et femmes également touchés).

b) Facteurs déclenchants et prédisposants

• Troubles du transit : constipation, diarrhée, alternance diarrhée-constipation, difficultés d'exonération (dyschésie).
• Efforts de poussée : particulièrement délétères.
• Périodes de la vie génitale : grossesse (surtout 3e trimestre) et post-partum.
• Hérédité : rôle discuté.
• Mythes populaires : alimentation épicée et alcool ne sont pas des facteurs prouvés.

2. Manifestations cliniques

a) Hémorroïdes externes

• Complication principale : thrombose hémorroïdaire externe.
• Symptômes : douleur anale aiguë, intense, permanente, non rythmée par la défécation.
• Signes cliniques : tuméfaction ferme, bleutée, douloureuse, souvent associée à un œdème réactionnel.
• Variante fréquente : forme œdémateuse pure, surtout en post-partum.
• Évolution possible :
  • Guérison spontanée en quelques jours à semaines.
  • Ulcération cutanée avec évacuation du caillot, saignement et diminution des douleurs.
  • Cicatrisation fibreuse formant une marisque (lésion cutanée résiduelle, souvent esthétique).
• Traitement :
  1. Traitement uniquement des formes symptomatiques.
  2. Traitement de confort dans la majorité des cas.
  3. Médicaments de courte durée : antalgiques, AINS, corticoïdes locaux.
  4. Traitement de fond instrumental si nécessaire.
• Pronostic : bénin, sans risque embolique.

b) Hémorroïdes internes

• Complications principales :
  1. Prolapsus (descente permanente des hémorroïdes, grade IV si ligament de Parks rompu).
  2. Saignements (rectorragies) :
     • Sang rouge vif, indolore, survenant pendant ou juste après la défécation.
     • Saignement en goutte-à-goutte, tachant le papier ou éclaboussant la cuvette.
     • S'arrête spontanément dans la majorité des cas.
     • Rarement, saignements répétés peuvent entraîner une anémie ferriprive.

À retenir : La maladie hémorroïdaire touche surtout les 45-65 ans, avec des facteurs favorisants comme la constipation et la grossesse. La thrombose hémorroïdaire externe provoque une douleur aiguë et une tuméfaction bleutée, tandis que les hémorroïdes internes se manifestent surtout par des saignements indolores et un prolapsus possible.

1. Prolapsus hémorroïdaire

• Définition : Extériorisation des hémorroïdes internes à travers l'orifice anal.
• Peut être limité à un seul paquet ou circonférentiel (3 paquets).
• Symptômes : sensation de boule, suintement, prurit anal (surtout si prolapsus permanent).

2. Classification de Goligher (4 stades)

3. Manifestations rares

• Crise fluxionnaire : congestion hémorroïdaire sans thrombose, douleur et pesanteur, souvent après diarrhée ou excès de table.
• Thrombose hémorroïdaire interne :
  • Limitée ou étendue (hémicirconférentielle ou circonférentielle).
  • Souvent extériorisée (appelée "étranglement hémorroïdaire") avec douleurs intenses et suintement hémorragique.
  • Parfois non extériorisée, douleur intra-anale aiguë sans anomalie visible, diagnostic par toucher rectal et anuscopie.

4. Manifestations cliniques principales (3)

1. Douleurs : surtout liées à une thrombose hémorroïdaire externe, plus rarement à une crise fluxionnaire ou thrombose interne.
2. Saignements (rectorragies) : liés aux hémorroïdes internes, prolabées ou non.
3. Prolapsus : extériorisation localisée ou circonférentielle des hémorroïdes internes.

5. Diagnostics différentiels importants

À retenir : Le prolapsus hémorroïdaire correspond à l'extériorisation des hémorroïdes internes et se classe en 4 stades selon Goligher, avec des manifestations cliniques dominées par douleurs, saignements et prolapsus. Le diagnostic différentiel avec le prolapsus rectal et le cancer colorectal est essentiel.

1. Symptômes principaux des hémorroïdes externes

2. Évolution et complications

• La thrombose hémorroïdaire externe évolue souvent vers une résorption spontanée en quelques jours à semaines.
• En cas de douleur persistante ou importante, un traitement médical est instauré.
• Rarement, une intervention chirurgicale locale est nécessaire (incision ou excision du caillot).

À retenir : La douleur et le nodule dur autour de l'anus sont les signes clés d'une thrombose hémorroïdaire externe.

3. Traitement symptomatique de la thrombose hémorroïdaire externe

• Antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour soulager la douleur.
• Régulation du transit : laxatifs en cas de constipation associée.
• Traitements topiques (crèmes, pommades, suppositoires) à effet antalgique et anti-inflammatoire.
• Veinotoniques en cure courte (ex. Daflon®) pour améliorer la circulation veineuse.
• En cas de contre-indication aux AINS (ex. grossesse), on utilise des corticoïdes.

4. Intervention chirurgicale locale (rare)

5. Contre-indications au traitement local

• Thrombose œdémateuse (risque hémorragique).
• Patients sous anticoagulants.
• Maladie de Crohn.

Ce traitement chirurgical permet généralement un soulagement rapide, en 24 à 48 heures.

Cette synthèse regroupe les manifestations cliniques et les principales options thérapeutiques pour les hémorroïdes externes, en insistant sur la prise en charge de la thrombose hémorroïdaire externe.

1. Symptômes principaux

• Rectorragies : saignements rouges vifs, souvent indolores, survenant lors de la défécation.
• Prolapsus : sortie des hémorroïdes à travers l'anus, pouvant être réductible ou irréductible.
• Sensation de gêne ou pesanteur anale.
• Douleur : rare sauf en cas de thrombose ou complication.

2. Signes cliniques

• Inspection : prolapsus visible lors de la poussée.
• Toucher rectal : permet d’évaluer la présence et la consistance des paquets hémorroïdaires.
• Anuscopie : examen direct des hémorroïdes internes.

3. Complications possibles

• Thrombose hémorroïdaire interne : douleur intense, tuméfaction.
• Anémie ferriprive : due à des saignements chroniques.
• Prolapsus de stade avancé : hémorroïdes irréductibles.

Les manifestations cliniques des hémorroïdes internes sont dominées par les rectorragies et le prolapsus, avec une douleur généralement absente sauf en cas de complication.

4. Résumé des manifestations

1. Diagnostics différentiels des hémorroïdes

Les hémorroïdes sont physiologiques mais leurs complications sont pathologiques. On distingue deux types selon leur localisation :

• Hémorroïdes internes (au-dessus de la ligne pectinée)
• Hémorroïdes externes (en dessous de la ligne pectinée)

a) Facteurs déclenchants des complications

• Troubles du transit
• Périodes de la vie génitale

b) Symptômes principaux des complications

1. Douleur
2. Saignements
3. Boule à l'anus (prolapsus)

c) Principaux diagnostics différentiels à éliminer

Toujours réguler le transit dans un dossier de proctologie.

2. Cancers de l’anus : points clés

• Types de tumeurs :

  • Tumeurs de la marge anale (similaires aux tumeurs cutanées)
  • Cancers du canal anal (95% carcinomes épidermoïdes)

• Épidémiologie :

  • Représentent environ 3% des cancers digestifs
  • Incidence en augmentation
  • Deux profils à risque :
    • Femme > 65 ans
    • Homme homosexuel VIH+ vers 40 ans

• Facteurs de risque :

  • Sexe féminin
  • Tabagisme
  • Infection par HPV
  • Antécédent de cancer du col de l’utérus (risque x10)
  • Homosexualité masculine, rapports anaux passifs
  • Infection par VIH, partenaires multiples

• Localisation :

  • 85% dans le canal anal
  • 15% à la marge anale

• Extension ganglionnaire :

  • Chaîne inguinale
  • Ganglions pelviens jusqu’aux veines iliaques

• Métastases : rares au diagnostic (<5%)

3. Classification TNM du carcinome épidermoïde de l’anus (UICC 2011)

4. À retenir

En cas de saignement ou de troubles du transit récents, toujours éliminer un cancer colorectal.
Devant une douleur anale aiguë, penser à un abcès anal.
Réguler le transit est essentiel dans toute pathologie hémorroïdaire.
L’examen clinique permet souvent de différencier les hémorroïdes des autres pathologies anales.

1. Traitement de la maladie hémorroïdaire externe

Le traitement dépend du stade et de la gravité de la lésion.

a) Traitement conservateur

• Radiothérapie pelvienne : 45 Gy pour les tumeurs T1 N0 M0.
• Radio-chimiothérapie concomitante : 45 Gy + 5FU + Mitomycine C, avec un complément de 15 Gy sur le volume tumoral pour les tumeurs plus avancées.

b) Chirurgie

• Tumeurs Tis (lésions très superficielles) : chirurgie d'exérèse simple (exemple : fissure réséquée avec dysplasie de haut grade).
• Récidive tumorale ou absence de réponse au traitement conservateur : amputation abdomino-périnéale.
  • Cette intervention enlève la peau péri-anale, le canal anal, l'appareil sphinctérien et le rectum.
  • Elle nécessite une colostomie définitive.
  • Souvent associée à des problèmes de cicatrisation du périnée, surtout après radiothérapie.
  • Un lambeau musculocutané (muscle grand droit de l’abdomen, gracilis de la cuisse ou muscle fessier) est utilisé pour améliorer la cicatrisation.

c) Traitement des tumeurs métastatiques

• Chimiothérapie exclusive.

2. Surveillance post-traitement

• Surveillance clinique régulière (examen du périnée, toucher vaginal, palpation inguinale, état général).
• En cas de doute sur une récidive locale, réaliser des biopsies (avec prudence en territoire irradié).
• Examens d’imagerie : scanner thoraco-abdomino-pelvien, IRM pelvienne, PET-scan.
• Dosage du marqueur biologique SCC.

La décision thérapeutique doit être prise après au moins 6 mois de recul après la fin de la radio-chimiothérapie.

1. Traitement de la maladie hémorroïdaire interne

Le traitement de la maladie hémorroïdaire interne dépend du grade des hémorroïdes et de la sévérité des symptômes.

a) Principes du traitement médical

• Régulation du transit : alimentation riche en fibres, hydratation, laxatifs doux pour éviter la constipation.
• Traitement local : crèmes ou suppositoires antalgiques et anti-inflammatoires.
• Antalgiques oraux en cas de douleur importante.

b) Traitements instrumentaux

• Ligature élastique : pose d’un élastique à la base de l’hémorroïde pour provoquer sa nécrose et sa chute.
• Sclérothérapie : injection d’un produit sclérosant pour faire disparaître les hémorroïdes.
• Photocoagulation infrarouge : destruction des hémorroïdes par chaleur.

c) Traitement chirurgical

• Indiqué en cas d’échec des traitements conservateurs ou pour les hémorroïdes de grade IV.
• Hémorroïdectomie : ablation chirurgicale des paquets hémorroïdaires.
• Risque de complications : douleur postopératoire, saignements, incontinence (rare).

Le choix du traitement dépend du grade des hémorroïdes, de la douleur, des saignements et de la réponse aux traitements conservateurs.

2. Cas particuliers

• En cas de hémorroïdes internes compliquées (thrombose, prolapsus important), la chirurgie est souvent nécessaire.
• Le traitement doit toujours être accompagné d’une hygiène de vie adaptée (éviter la constipation, limiter les efforts de poussée).

Le traitement de la maladie hémorroïdaire interne repose d'abord sur la régulation du transit et les traitements locaux, la chirurgie étant réservée aux formes sévères ou résistantes.

1. Physiopathologie

• Les fistules anales proviennent des glandes de Hermann et Defosses, situées au niveau de la ligne pectinée.
• L'infection de ces glandes forme un abcès inter-sphinctérien initial, qui peut ensuite se propager :
  • Vers le haut : abcès intra-mural du bas rectum.
  • Vers le bas : abcès ano-périnéal avec orifice secondaire à la peau péri-anale.
• Les fistules ont toujours une origine inter-sphinctérienne avec un orifice primaire intra-canalaire. Ne pas identifier cet orifice primaire entraîne une récidive.
• Les trajets fistuleux peuvent être complexes (multiples, en fer à cheval), surtout en cas de maladie de Crohn.

2. Diagnostic

a) Stade abcédé

• Douleurs majeures, pulsatiles, non rythmées par les selles, parfois insomniantes.
• Fièvre présente chez 20 % des patients.
• Dysurie ou globe vésical réactionnel possible.
• Examen proctologique : abcès rouge, chaud, luisant, situé à la marge anale ou dans la fosse ischio-rectale.
• Orifice secondaire visible avec écoulement de pus possible.
• Palpation très douloureuse.
• Orifice primaire souvent non visible, toucher rectal ou anuscopie difficiles à cause de la douleur.
• Rarement, abcès uniquement intramural, palpé au toucher rectal sans signe externe.
• Aucun examen complémentaire nécessaire sauf bilan préopératoire.

b) Stade de fistule chronique

• Fistule persistante après drainage ou évacuation spontanée de l'abcès.
• Symptômes discrets : douleurs intermittentes, écoulements purulents ou sales, prurit anal réactionnel.
• Orifice cutané secondaire visible avec écoulement de pus ou liquide séreux.
• Orifices multiples possibles en cas de fistule complexe.
• Toucher rectal peut détecter orifice primaire sous forme de dépression ou granulation à la ligne pectinée.
• Échographie endo-anale ou IRM pelvienne (avec antenne endo-anale) permettent une analyse précise du trajet fistuleux, présence d'abcès, et hauteur par rapport au sphincter.

3. Complications

• La complication la plus fréquente est la récidive de l'abcès après drainage simple (15 à 40 % des cas).
• En cas de retard ou mauvaise prise en charge (absence d'examen périnéal, prescription d'AINS en pensant à une autre pathologie), l'abcès peut évoluer vers :
  • Sepsis sévère, choc, décompensation de comorbidités.
  • Cellulite périnéale, aussi appelée gangrène de Fournier.

4. Gangrène de Fournier

• Fasciite nécrosante périnéale ou génitale d'origine polymicrobienne.
• Provoque une thrombose des vaisseaux sous-cutanés, entraînant une nécrose cutanée.
• Peut compliquer un abcès de la marge anale.

À retenir : Les fistules anales ont toujours une origine inter-sphinctérienne avec un orifice primaire intra-canalaire, dont la méconnaissance entraîne la récidive.

1. Fissure anale, abcès et fistules anales

a) Abcès anal et fistules anales

• Abcès anal : infection aiguë périnéale, fréquente chez les patients diabétiques, immunodéprimés ou alcooliques.
• Symptômes : douleurs périnéales intenses, syndrome septique grave, plages nécrotiques nauséabondes qui s’étendent rapidement.
• Complication grave : gangrène de Fournier, urgence médico-chirurgicale vitale.

• Fistule anale : trajet anormal entre canal anal et peau.

• Traitement selon localisation :

  • Fistule inter-sphinctérienne (basse) : mise à plat immédiate (sacrifice sphinctérien négligeable).
  • Fistule haute (traversant sphincter externe) : drainage par sédon (drain élastique) plusieurs semaines, traitement définitif en second temps (techniques variées).

• Gangrène de Fournier : nécessite réanimation, antibiothérapie large spectre IV, débridement chirurgical répété, parfois stomie et oxygénothérapie hyperbare.

b) Maladie pilonidale (sinus pilonidal)

• Pathologie fréquente (0,5 à 1 % population), liée à l’accumulation de poils dans le sillon inter-fessier.
• Migration des poils dans le derme provoque réaction inflammatoire et abcès.

c) Principes du traitement

• Phase aiguë : drainage simple de l'abcès sous anesthésie générale.
• Phase chronique : excision chirurgicale en monobloc des orifices d’entrée et trajets fistuleux.
• Plaie laissée ouverte pour cicatrisation dirigée ou suturée, parfois recours à des lambeaux de recouvrement.

L'abcès anal sur fistule est une urgence chirurgicale majeure, nécessitant un drainage rapide et adapté selon la localisation de la fistule.