Pharmacologie Cutanée

1. Anatomie cutanée essentielle pour la pharmacologie

La peau est composée de trois couches principales :

a) Détails sur l'épiderme

• Couche basale : siège de la prolifération des kératinocytes.
• Kératinocytes migrent vers la surface en traversant la couche épineuse, granuleuse, puis la couche cornée.
• Couche cornée : composée de cornéocytes (kératinocytes morts), empilés et liés par un ciment lipidique (barrière lipidique cutanée).
• Cette barrière lipidique est un obstacle majeur à la pénétration des molécules.

b) Annexes cutanées dans le derme

• Follicules pileux avec glandes sébacées (sébum, rôle dans l’acné).
• Muscle arrecteur du poil : contraction provoque la chair de poule.
• Glandes sudoripares : régulation thermique vitale (maintien à 37°C).

2. Absorption cutanée : principes et enjeux

• Absorption = transport des médicaments à travers la peau.
• Avantage : évite le passage hépatique et l’effet de premier passage.
• Limitation : peu de molécules peuvent traverser la peau (ex : œstrogènes, lidocaïne, insuline en pompe).
• Principal obstacle : couche cornée (stratum corneum), structure "mur de briques" (cornéocytes) et "ciment lipidique" (céramides, acides gras, cholestérol).
• Seules les molécules de petit poids moléculaire peuvent potentiellement passer.

a) Composition d’une préparation cutanée

• Principe actif : molécule thérapeutique.
• Excipients : substances facilitant la pénétration dans l’épiderme.

3. Voies de passage transcutané

Trois voies principales pour la pénétration des molécules à travers la peau :

À retenir : La couche cornée est la barrière principale à franchir, et la voie transcellulaire est la plus fréquente pour l’absorption cutanée.

1. Absorption cutanée : principes et voies de passage

L’absorption cutanée repose principalement sur la diffusion passive à travers l’épiderme, couche non vascularisée. Le médicament doit traverser l’épiderme pour atteindre le derme, qui est vascularisé et permet l’absorption systémique.

a) Loi de Fick (diffusion passive)

Le flux de diffusion $J$ est proportionnel au gradient de concentration $\Delta C$ :

$$J \propto \Delta C$$

• Plus la concentration du médicament dans le véhicule est élevée, plus la diffusion est importante.
• Le temps d’application et la surface d’application influencent aussi la quantité absorbée.

b) Facteurs influençant la diffusion

2. Voies de passage transcutané

• La voie annexielle utilise surtout le follicule pileux car la couche cornée y est plus fine.
• Les glandes sudoripares (glandes eccrines) ne sont pas utilisées car elles éliminent rapidement le médicament.
• Les glandes apocrines (zones axillaires, inguinales) ne sont pas impliquées dans l’absorption médicamenteuse.

3. Facteurs influençant l’absorption cutanée

1. Formulation galénique

   • Concentration en principe actif : plus élevée → meilleure absorption
   • Stabilité du PA : sensible à la lumière ou à l’oxydation → moins efficace
   • Excipient (véhicule) : facilite ou freine la pénétration
   • Galénique : hydrophile ou lipophile selon la forme pharmaceutique

2. Site d’application

   • Épaisseur de l’épiderme variable (paume/plante très épais, visage/dos plus fin)
   • Influence la pénétration du médicament

3. Âge du patient

   • Peau plus perméable chez le nourrisson, modifiée chez la personne âgée

4. Pathologies cutanées

   • Peau lésée (eczéma suintant) → absorption augmentée
   • Peau épaissie (psoriasis) → absorption réduite

4. Formes galéniques et leurs caractéristiques

À retenir :
La formulation influence fortement la pénétration cutanée, notamment par la nature du véhicule (hydrophile vs lipophile) et la concentration du principe actif.

5. Remarque importante sur les émulsions

• Émulsion eau dans huile est plus hydratante que huile dans eau car elle permet au lipide de fondre dans la couche cornée lipidique et de délivrer l’eau, ce qui hydrate mieux la peau.
• Un gel essentiellement aqueux n’hydrate pas efficacement la peau car l’eau ne pénètre pas seule dans la couche cornée lipidique.

L’absorption cutanée dépend de la capacité du médicament à traverser l’épiderme non vascularisé par diffusion passive, via des voies transcellulaires, intercellulaires ou annexielles, modulée par la formulation, le site d’application, l’état cutané et les propriétés physico-chimiques du principe actif.

1. Facteurs influençant l'absorption cutanée

a) Nature de la peau et intégrité de la barrière cutanée

• Barrière lipidique de la couche cornée : essentielle pour limiter la pénétration des substances.
• Lésions érosives ou plis cutanés : absence ou diminution de cette barrière, favorisant une absorption plus importante.
• Crèmes vs laits : les laits contiennent beaucoup plus d’eau et très peu de lipides, ce qui les rend plus légers que les crèmes.

b) Âge

c) Site d’application

• Épaisseur de la couche cornée varie selon la localisation :
  • Très épaisse : régions palmo-plantaires (absorption faible)
  • Très fine : visage, organes génitaux externes, plis axillaires et inguinaux, cou (absorption élevée)
• Densité des annexes pileuses : plus il y a de follicules pilo-sébacés, meilleure est la pénétration.

d) Pathologie cutanée

• Destruction de l’épiderme (ex : lésions) → disparition de la barrière, absorption immédiate et importante.
• Épiderme épaissi (ex : certaines dermatoses) → frein à l’absorption.

e) Occlusion

• L’occlusion (bandage, momification) multiplie par 10 la pénétration des substances.
• Mécanismes :
  • Hydratation accrue de la couche cornée (effet serre) → perméabilité augmentée
  • Augmentation du débit sanguin cutané
• La couche cornée agit comme un réservoir saturable : une seule application par jour suffit généralement, car la saturation empêche une absorption supplémentaire immédiate.

À retenir : L’application répétée trop fréquente ne renforce pas l’efficacité car la couche cornée est saturée.

2. Synthèse des facteurs influençant l’absorption cutanée

À retenir : L’absorption cutanée dépend principalement de l’intégrité et de l’épaisseur de la couche cornée, de l’âge, du site d’application, de la pathologie cutanée et de l’occlusion. Une application unique bien faite est souvent suffisante grâce à l’effet réservoir de la couche cornée.

1. Dermocorticoïdes

• Indications : inflammations cutanées non infectieuses (eczéma, psoriasis).
• Contre-indications :
  • Dermatoses infectieuses (herpès, staphylocoques, mycoses).
  • Acné juvénile et rosacée (aggravation par corticoïdes).
  • Allergie aux dermocorticoïdes (rare).
• Effets indésirables :
  • Syndrome cushingoïde, retard de croissance, insuffisance surrénale, HTA, ostéoporose, décompensation diabétique (surtout chez l’enfant).
  • Tachyphylaxie (perte d’efficacité).
• Attention : ne pas poursuivre le traitement chez l’enfant après arrêt pour éviter systématisation.

2. Dérivés de la vitamine D

• Indication unique : psoriasis.
• Effets :
  • Inhibition de la prolifération et différenciation des kératinocytes.
  • Modulation (non suppression) du système immunitaire.
• Avantage : absence d’effets secondaires des dermocorticoïdes.

3. Antiseptiques

• Définition : substances chimiques détruisant les microbes sans induire de résistance (contrairement aux antibiotiques).
• Usage principal : préparation cutanée avant chirurgie (ex : bétadine).
• Action : rapide mais transitoire.
• Contre-indication : ne pas appliquer sur peau malade (effet négatif).

4. Antibiotiques topiques

• Précaution : limiter usage pour éviter résistance bactérienne.

5. Antifongiques locaux

• Traitement des mycoses cutanées.
• Nombreux médicaments disponibles (liste non à retenir).

6. Anti-acnéiques

• Principaux agents : rétinoïdes, peroxyde de benzoyle.
• Mécanisme du peroxyde de benzoyle : libération d’oxygène, effet anti-inflammatoire.

7. Antiviraux topiques

• Exemple : aciclovir pour herpès labial (bouton de fièvre).
• Utilisation : traitement précoce (5 fois/j pendant 4 jours).
• Efficacité : réduit la durée de la maladie d’environ 24h.

8. Antiparasitaires

• Indication principale : gale (scabiose) due à Sarcoptes scabiei.
• Molécules efficaces :
  • Perméthrine
  • Benzoate de benzyle
  • Esdépalléthrine (lotion)
• Communication : éviter le terme "gale" devant le patient, préférer "scabiose".

9. Émollients

• Définition : préparations apportant de l’eau à la couche cornée sèche.
• Composition : corps gras contenant de l’eau, favorisant la dilution dans le ciment lipidique.
• Indication : traitement de la xérose.
• Inconvénients : application fréquente nécessaire, coût élevé (préférer préparations magistrales).

À retenir : Les dermocorticoïdes sont contre-indiqués sur les dermatoses infectieuses et l’acné rosacée, tandis que les dérivés de la vitamine D sont spécifiques du psoriasis sans effets secondaires cortisoniques. Les antiseptiques ne doivent pas être appliqués sur peau malade. Les antibiotiques topiques sont limités pour éviter la résistance. Les émollients hydratent la peau sèche mais nécessitent une application régulière.