Chap. 1
Généralités sur les psychoses
1. Définitions
- Délire : construction mentale fondée sur des idées délirantes, altérant le contenu de la pensée et entraînant une perte de contact avec la réalité.
- Idées délirantes : conviction inébranlable, inaccessible au raisonnement, souvent non partagée par le groupe socio-culturel.
- Délire = « évidence interne » pouvant être plausible mais isolée socialement.
2. Analyse sémiologique du délire
- Mode de début / ancienneté
- Apparition brutale ou progressive.
- Évolution aiguë (< 6 mois) ou chronique (> 6 mois).
- Thèmes délirants (sujets principaux)
- Persécution, grandeur/mégalomanie, mystique, de référence, somatique.
- Mécanismes délirants
- Processus d’élaboration et d’organisation de l’idée délirante (4 principaux mécanismes, non détaillés ici).
- Systématisation
- Peu systématisé : organisation floue, vague.
- Systématisé : structuré, cohérence interne, logique.
- Délire « en réseau » (tous domaines) ou « en secteur » (domaine spécifique).
- Adhésion au délire
- Totale : conviction inébranlable.
- Partielle : critique partielle possible.
- Critique totale d’hallucinations oriente vers étiologie organique.
- Participation affective / Réaction au délire
- Varie selon thème, mécanisme, angoisse, humeur.
- De froideur (schizophrène) à charge affective massive (paranoïaque).
- Risques : passage à l’acte auto- ou hétéro-agressif, fugue, errance.
3. Les hallucinations
- Hallucination : perception sans objet réel.
- Différenciation avec illusions (distorsion d’un objet réel).
- Types d’hallucinations :
- Psychosensorielles : auditives (acoustico-verbales), visuelles, tactiles, gustatives, olfactives, cénesthésiques.
- Intra-psychiques :
- Syndrome d’automatisme mental (Clérambault) : vol/devinement de la pensée, commentaires, échos.
- Syndrome d’influence : sentiment d’être dirigé, volonté/personalité modifiée à distance.
Chap. 2
Les classifications des psychoses
1. La schizophrénie
a) Généralités
- Trouble psychiatrique chronique, prévalence ~1%.
- Début entre 15-25 ans, plus fréquent chez l’homme (sex ratio 1,4).
b) Diagnostic positif
- Clinique, association d’au moins deux des trois syndromes :
- Syndrome délirant : thèmes polymorphes (persécution, grandeur, mystique, somatique), mécanismes hallucinatoires fréquents (auditives ++), délire peu systématisé, adhésion forte.
- Syndrome dissociatif (désorganisation psychique) : discours diffluent, barrages, ambivalence, néologismes, discordance affective (émotions contradictoires), comportement désorganisé.
- Syndrome négatif : émoussement affectif, anhédonie, pauvreté du discours, retrait social, incurie.
- Durée > 6 mois.
c) Diagnostics différentiels
- Causes médicales : neurologiques (épilepsie, tumeur), endocriniennes (dysthyroïdie), infectieuses (neurosyphilis, SIDA).
- Psychoses induites par toxiques (cannabis, LSD, amphétamines).
- Examens complémentaires nécessaires : IRM, EEG, bilan toxiques, bio.
d) Prise en charge
- Approche médico-psycho-sociale multidisciplinaire.
- Médicale : antipsychotiques au long cours (Halopéridol, Rispéridone, Olanzapine), suivi psychiatrique, hospitalisations.
- Psychologique : soutien, éducation thérapeutique.
- Sociale : ALD 30, mesures de protection (curatelle, tutelle), aides au logement et emploi.
- Effets indésirables des antipsychotiques : neurologiques (dyskinésies), métaboliques (prise de poids), digestifs, cardiovasculaires.
e) Rôle infirmier
- Réassurance, accueil de l’angoisse, rappel des réalités, alliance thérapeutique.
- Administration et surveillance du traitement (poids, TA, glycémie).
- Visites à domicile, soins somatiques.
f) Formes cliniques
| Forme | Symptômes dominants | Particularités |
|---|---|---|
| Schizophrénie paranoïde | Symptômes positifs (délire) | Délire au premier plan |
| Schizophrénie hébéphrénique | Symptômes négatifs (retrait, isolement) | Déficits cognitifs prédominants |
2. Les délires chroniques non schizophréniques
| Type | Terrain | Début | Thèmes principaux | Mécanisme dominant | Particularités |
|---|---|---|---|---|---|
| Paranoïa | H > F, ~40 ans | Progressif | Persécution, jalousie | Interprétatif | Délire unique, bien systématisé, pas d’évolution déficitaire, adaptation sociale meilleure que schizophrénie |
| Psychose Hallucinatoire Chronique (PHC) | F > H, 40-50 ans | Progressif | Persécution, sexuel | Hallucinatoire polysensoriel | Automatisme mental fréquent, pas de syndrome dissociatif, isolement social favorisant |
| Paraphrénie | H > F | Tardif | Mystique, fantastique | Hallucinatoire, intuitif, imaginatif | Délire sectoriel, adaptation sociale bonne, pas d’évolution déficitaire |
a) Paranoïa : formes cliniques
- Délire d’interprétation (de Sérieux et Capgras) : personnalité paranoïaque, délire en réseau, persécution.
- Délire de relation des sensitifs (Kretschmer) : personnalité sensitive, délire en secteur, dépression fréquente.
- Délire passionnels : revendication (quérulence), jalousie (souvent masculin, alcool ++), érotomanie (Clérambault).
b) Érotomanie (Syndrome de Clérambault)
- Conviction délirante d’être aimé par une personne (souvent célèbre).
- Phases : espoir, dépit, rancune.
- Risque de passage à l’acte hétéro-agressif.
c) Prise en charge
- Similaire à la schizophrénie mais réponse aux neuroleptiques souvent moindre.
- Délire rarement résolu, fonctions cognitives préservées.
- Risque de dépression lors de diminution du délire.
3. Les délires aigus
a) Définition
- Syndrome délirant d’apparition aiguë (< 6 mois).
- Fréquent en urgence psychiatrique.
- Causes multiples, psychiatriques et non psychiatriques.
b) Orientation diagnostique
- Caractériser le délire (thème, mécanisme, adhésion).
- Rechercher terrain à risque : âge, toxiques, grossesse/post-partum, ATCD psychiatriques.
- Exclure cause médicale : iatrogène, toxique, métabolique, neurologique, hydro-électrolytique.
- Rechercher signes thymiques (dépressifs, maniaques).
c) Étiologies
| Étiologies non psychiatriques | Étiologies psychiatriques |
|---|---|
| Causes médicales diverses | Épisode maniaque délirant |
| (métaboliques, neurologiques) | Épisode dépressif délirant |
| Bouffée délirante aiguë (BDA) | |
| Entrée dans schizophrénie ou trouble délirant persistant | |
| Psychose puerpérale |
d) Exemple : Délirium tremens (DT)
- Survient lors de sevrage brutal alcoolique.
- Signes précurseurs : tremblements, sueurs, anxiété, insomnie.
- Phase d’état : confusion, désorientation, délire onirique, hallucinations polysensorielles (zoopsies).
- Signes physiques : fièvre, tachycardie, convulsions.
- Prévention : hydratation, vitamines B1/B6, benzodiazépines.
- PEC en réanimation si DT avéré.
e) Bouffée Délirante Aiguë (BDA)
- Sujet jeune sans ATCD psychiatriques.
- Délire polymorphe, adhésion totale, forte charge affective.
- Risque de fugue, errance, passage à l’acte.
- Exclusion cause médicale obligatoire.
- PEC : hospitalisation, neuroleptiques, suivi psychiatrique ≥ 1 an.
- Évolution possible : récidive isolée, trouble bipolaire, schizophrénie.
f) Psychose puerpérale
- Survient dans le mois suivant l’accouchement (pic au 10e jour).
- Thèmes centrés sur grossesse, bébé, conjoint.
- Symptômes labiles, phases confusionnelles et thymiques.
- Risques : incapacité à s’occuper de l’enfant, suicide, infanticide.
- Évolution : 70% accès isolé, 20-30% récidive, 10% évolution vers trouble chronique.
À retenir : Le délire est une conviction inébranlable, non partagée socialement, avec une organisation variable, souvent accompagnée d’hallucinations ; la schizophrénie associe délire, désorganisation psychique et symptômes négatifs, tandis que les délires chroniques non schizophréniques et les délires aigus ont des profils cliniques et évolutifs distincts.
