Médicaments anxiolytiques

1. Trouble anxieux généralisé (TAG)

• Anxiété excessive, persistante et irrationnelle, présente quotidiennement depuis plus de 6 mois
• Affecte la plupart des situations de la vie quotidienne
• Diffère de l’anxiété normale, qui est une réaction adaptée au stress

2. Définition d’un anxiolytique

• Médicament utilisé pour traiter les manifestations de l’anxiété

3. Approche thérapeutique des troubles anxieux

Avant traitement médicamenteux, rechercher les comorbidités somatiques et psychiatriques :

• État dépressif
• Alcoolodépendance
• Anxiété liée à une affection médicale spécifique

4. Stratégie thérapeutique du TAG

5. Objectifs du traitement

• Disparition ou contrôle de l’anxiété à un niveau compatible avec une vie personnelle et professionnelle normale
• Prévention et traitement des comorbidités : dépression, risque suicidaire, alcoolodépendance

L’anxiété pathologique se distingue par sa persistance, son intensité et son impact fonctionnel, nécessitant une prise en charge adaptée combinant hygiène de vie, psychothérapie et traitement médicamenteux ciblé.

1. Stratégie thérapeutique générale de l'anxiété

La prise en charge médicamenteuse de l'anxiété repose principalement sur deux grandes classes de médicaments : les benzodiazépines (BZD) et les antidépresseurs (ISRS et IRSNA).

2. Antidépresseurs utilisés dans l'anxiété

• ISRS (Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine) : escitalopram, paroxétine.
• IRSNA (Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline) : venlafaxine.

Ces molécules sont indiquées en première intention dans les troubles anxieux, notamment pour leur efficacité à long terme et leur profil de tolérance favorable.

3. Benzodiazépines (BZD)

4. Principes de la stratégie thérapeutique

• Traitement de fond : privilégier les antidépresseurs (ISRS, IRSNA) pour un effet anxiolytique durable.
• Traitement symptomatique : recours aux benzodiazépines à court terme pour soulager rapidement les symptômes aigus.
• Durée limitée des BZD : éviter la dépendance et la tolérance en limitant la durée à quelques semaines.
• Suivi clinique régulier : évaluer l'efficacité, surveiller les effets indésirables et adapter le traitement.

À retenir : Les antidépresseurs (ISRS/IRSNA) sont la base du traitement anxiolytique à long terme, tandis que les benzodiazépines sont réservées à un usage court et symptomatique en raison de leur potentiel addictif.

1. Benzodiazépines (BZD)

Les benzodiazépines sont des médicaments anxiolytiques utilisés principalement pour leurs effets sédatifs, anxiolytiques, myorelaxants, anticonvulsivants et hypnotiques.

2. Indications principales

3. Effets indésirables majeurs

• Troubles mnésiques : amnésie antérograde fréquente
• Tolérance et dépendance : psychique puis physique, avec risque d'effet rebond et syndrome de sevrage (anxiété, insomnie, irritabilité, céphalées, transpiration, confusion, tremblements)
• Troubles du comportement : effets paradoxaux (désinhibition, euphorie, agressivité)
• Hypotonie musculaire
• Dépression respiratoire centrale (accentuée en cas d'insuffisance respiratoire)
• Asthénie, somnolence diurne, sensation ébrieuse

4. Contre-indications (CI)

• Insuffisance respiratoire sévère
• Syndromes d'apnée du sommeil
• Myasthénie
• Insuffisance hépatique sévère
• Hypersensibilité aux BZD

5. Précautions d’emploi (PE)

• Éviter l’association avec d’autres substances sédatives (alcool, opioïdes) pour limiter la dépression du SNC et respiratoire
• Recherche et traitement d’un éventuel syndrome dépressif associé (risque suicidaire accru)
• Adapter les doses en cas d’insuffisance rénale ou hépatique, et chez la personne âgée
• Ne pas associer plusieurs BZD anxiolytiques et/ou hypnotiques

6. Modalités d’utilisation

• Posologie : débuter à faible dose, augmenter progressivement jusqu’à la dose minimale efficace
• Durée de traitement : limitée à 12 semaines, avec arrêt progressif sur 6 à 12 semaines pour éviter le syndrome de sevrage

À retenir : Les benzodiazépines sont efficaces mais présentent un risque important de tolérance, dépendance et effets indésirables, nécessitant une prescription prudente, limitée dans le temps et un arrêt progressif.

1. Buspirone

La buspirone est un anxiolytique non benzodiazépinique utilisé principalement dans le traitement de l'anxiété généralisée.

a) Pharmacocinétique

• Absorption : rapide par voie orale.
• Distribution : large, avec passage au cerveau.
• Métabolisme : hépatique, avec effet de premier passage important.
• Élimination : principalement rénale.
• Demi-vie : environ 2 à 3 heures.

b) Indications

• Traitement de l'anxiété généralisée.
• Utilisation limitée à 4-6 semaines sauf pour l'anxiété généralisée où la durée peut être prolongée.

c) Effets secondaires fréquents

• Sensation vertigineuse et/ou ébrieuse en début de traitement.
• Gastralgies (douleurs gastriques).
• Pas de syndrome de sevrage ni de dépendance.

d) Contre-indications et précautions

• Insuffisance hépatique (IH) ou rénale (IR) sévère.
• Association déconseillée avec alcool, antidépresseurs (AD), inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), érythromycine ou itraconazole (risque majoré de sédation).
• Déconseillé pendant la grossesse et l'allaitement.

À retenir : La buspirone ne provoque pas de dépendance ni de syndrome de sevrage, ce qui la différencie des benzodiazépines.

1. Autres molécules anxiolytiques

a) Antidépresseurs à visée anxiolytique

• ISRS (Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine) : escitalopram, paroxétine
• IRSNA (Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline) : venlafaxine, duloxétine
  Ces molécules sont utilisées en anxiolyse notamment dans les troubles anxieux chroniques. Elles agissent sur la neurotransmission sérotoninergique et noradrénergique.

Voir Section V-11.1 « Médicaments de la dépression » pour détails.

b) Prégabaline

• Médicament antiépileptique utilisé aussi comme anxiolytique, notamment dans les troubles anxieux généralisés.

Voir Section V-7.1 « Médicaments antiépileptiques » pour informations complémentaires.

c) Propriétés pharmacocinétiques et effets secondaires notables

d) Effets indésirables fréquents

• Cardiovasculaires : tachycardie, palpitations en situation émotionnelle, bradycardie, syndrome de Raynaud
• Général : asthénie
• Système nerveux central : insomnie, cauchemars
• Digestif : troubles divers

e) Contre-indications (CI) et précautions

• CI absolues : bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), asthme, insuffisance cardiaque non contrôlée, hypotension
• Précautions : déconseillé en cas d’allaitement

f) Interactions médicamenteuses (IM) déconseillées

• Bépridil, diltiazem, vérapamil (risque de troubles de l'automatisme cardiaque et conduction auriculoventriculaire)
• Fingolimod (risque de bradycardies sévères)

À retenir : Les autres molécules anxiolytiques incluent principalement certains antidépresseurs (ISRS, IRSNA) et la prégabaline, avec un profil pharmacocinétique marqué par une forte liaison protéique, un métabolisme hépatique actif et une élimination urinaire, mais aussi des effets secondaires cardiovasculaires et neurologiques à surveiller.

1. Antipsychotiques et autres antidépresseurs dans l'anxiété

a) Benzodiazépines (ex. alprazolam)

• Indications : manifestations anxieuses sévères, états névrotiques, intoxications éthyliques (prévention et traitement du sevrage).
• Utilisation : ponctuelle pour limiter la pharmacodépendance.
• Mécanisme d'action :
  • Fixation à la sous-unité α des récepteurs GABA-A (canal chlore du cortex cérébral).
  • Modulation allostérique renforçant l'action du GABA.
  • Augmentation de la perméabilité membranaire aux ions Cl⁻ → hyperpolarisation → inhibition neuronale pré- et postsynaptique.
• Effets pharmacologiques :
  • Sédatif
  • Anxiolytique
  • Myorelaxant
  • Anticonvulsivant
  • Amnésiant
• Pharmacocinétique :
  • Produits lipophiles, peu solubles dans l'eau sauf sous forme de sels (ex. clorazépate dipotassique).
  • Métabolites souvent actifs, avec inactivation rapide par glucuroconjugaison pour certains composés méthylés.

b) Buspirone

• Indication : symptômes psychiques de l'anxiété.
• Délai d'action : 2 à 3 semaines.
• Efficacité : comparable aux benzodiazépines.
• Avantages : pas d'effet sédatif, amnésiant ou myorelaxant.
• Mécanisme d'action :
  • Agoniste partiel des récepteurs 5-HT1A pré- et postsynaptiques.
  • Antagoniste des récepteurs D2 présynaptiques.

c) Prégabaline

• Voir section V-7.1 « Médicaments antiépileptiques » pour détails.
• Utilisée dans certains cas d'anxiété, notamment en lien avec des troubles neurologiques.

À retenir : Les benzodiazépines agissent par modulation allostérique des récepteurs GABA-A, induisant une inhibition neuronale rapide et efficace, mais leur usage doit être limité pour éviter la dépendance. La buspirone offre une alternative sans effets sédatifs ni amnésiants, avec un délai d'action plus long.

1. Hydroxyzine

• Dérivé de la pipérazine, antihistaminique antagoniste des récepteurs H1 centraux et périphériques de 1ère génération → propriétés sédatives.
• Effets anticholinergiques antimuscariniques (atropiniques).
• Non recommandé chez la personne âgée.
• Indiquée dans les manifestations mineures de l'anxiété.

2. Étifoxine

• Appartient à la classe des benzoxazines.
• Modulation allostérique positive du récepteur GABA-A sur un site différent des benzodiazépines (action directe).
• Stimule la production cérébrale de neurostéroïdes (ex. allopregnanolone), modulateurs allostériques positifs du GABA-A (action indirecte).
• Indiqué dans les manifestations psychosomatiques de l'anxiété.

3. Propranolol

• Bêtabloquant non cardiosélectif, antagoniste des récepteurs $\beta$-adrénergiques.
• Effet antiarythmique.
• Absence d’activité sympathomimétique intrinsèque (pas d’agoniste partiel).
• Indiqué dans les manifestations fonctionnelles cardiaques (tachycardie liée aux situations émotionnelles transitoires).

4. Antipsychotiques

• Voir Section V-9 « Médicaments antipsychotiques ».

5. Autres antidépresseurs

• Voir Section V-11.1 « Médicaments de la dépression ».

6. Autres alternatives thérapeutiques

a) Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

• Approche psychothérapeutique efficace dans la gestion de l’anxiété.

b) Règles hygiéno-diététiques

• Arrêt de la consommation d’alcool et de tabac.
• Limitation de la consommation de café.
• Pratique régulière d’une activité physique.

L’arrêt des substances excitantes et la pratique sportive régulière sont des piliers essentiels dans la prise en charge non médicamenteuse de l’anxiété.