Médicaments du Digestif

1. Helicobacter pylori et ulcères gastroduodénaux

• Helicobacter pylori (H. pylori) est une bactérie responsable de pathologies gastriques humaines :

  • gastrites chroniques,
  • ulcères gastriques (plaies ouvertes sur la muqueuse interne de l’estomac),
  • ulcères duodénaux.

• Prévalence : infecte environ 50 % de la population mondiale.

• Rôle dans les ulcères :

  • Cause 95 % des ulcères duodénaux,
  • Cause 70 % des ulcères gastriques.

• Transmission : principalement par voie orale, via la salive ou autres liquides corporels.

2. Physiopathologie de l’ulcère gastroduodénal

• Déséquilibre entre sécrétion acide et protection muqueuse → le suc gastrique attaque la muqueuse → inflammation → formation progressive d’un ulcère.

3. Diagnostic et symptômes

• Symptomatologie générale :
  • Brûlures d’estomac ou douleur épigastrique en « coup de poignard »,
  • Crampes digestives, parfois nausées.

L’infection par H. pylori est la cause majeure des ulcères gastroduodénaux, par altération de l’équilibre entre acidité gastrique et protection muqueuse.

1. Physiopathologie de l'ulcère gastroduodénal

• Ulcère gastroduodénal : lésion de la muqueuse gastrique ou duodénale due à un déséquilibre entre facteurs agressifs (acide chlorhydrique, pepsine) et facteurs protecteurs (mucus, bicarbonates, flux sanguin).
• Symptômes typiques :
  • Douleur épigastrique en sensation de vide, soulagée par l’ingestion d’aliments.
  • Reflux gastro-œsophagiens ou éructations acides.
• Signes trompeurs pouvant évoquer un ulcère :
  • Douleurs après repas épicés.
  • Nausées, vomissements.
  • Diarrhée, perte de poids.
  • Anémie ferriprive inexpliquée.

La présence de ces signes doit faire rechercher un ulcère gastroduodénal.

2. Diagnostic de l'ulcère gastroduodénal

3. Classes pharmacologiques des antiulcéreux

4. Schéma thérapeutique de l’ulcère gastroduodénal

Objectifs principaux :

1. Soulager la douleur.
2. Favoriser la cicatrisation de la lésion.
3. Prévenir les récidives.

a) Traitement en cas d’infection à Helicobacter pylori

• Trithérapie de 7 jours combinant :
  • Un IPP.
  • Deux antibiotiques choisis parmi : amoxicilline, clarithromycine, métronidazole.
• Surveillance nécessaire en raison de l’incidence croissante des souches résistantes de H. pylori.

Le traitement de l’ulcère gastroduodénal repose sur la suppression de l’acidité et l’éradication de H. pylori si présent.

1. Mécanisme de sécrétion de l'acide gastrique

• Stimulation vagale par le goût de la nourriture → activation des cellules G de l'antre gastrique → sécrétion de gastrine.
• La gastrine agit sur les cellules ECL qui libèrent de l'histamine.
• L'histamine stimule les cellules pariétales via le récepteur H2.
• Le récepteur H2 active la pompe à protons (H+/K+ ATPase) qui sécrète l'acide chlorhydrique (HCl).
• Résultat : baisse du pH gastrique, favorisant la digestion.

Les médicaments ciblant ces médiateurs ont des propriétés antiulcéreuses.

2. Médicaments antisécrétoires

3. Utilisation clinique

• Traitement de l'ulcère gastroduodénal (UDG) : association d'IPP avec antibiotiques en cas d'infection à Helicobacter pylori.
• Exemple : Pylera (métronidazole + tétracycline + sels de bismuth) + IPP pendant 10 jours.
• Objectif : éradiquer H. pylori et réduire la sécrétion acide pour favoriser la cicatrisation.

4. Complications de l’ulcère gastroduodénal (UDG)

À retenir : Les ulcères duodénaux ne deviennent jamais cancéreux.

5. Résumé des cibles thérapeutiques

• Récepteur H2 : bloqué par les antihistaminiques H2 → diminution stimulation pompe à protons.
• Pompe à protons : inhibée directement par les IPP → arrêt quasi complet de la sécrétion acide.

Ces deux classes sont essentielles pour le traitement des pathologies liées à l'hyperacidité gastrique.

1. Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Médicaments : oméprazole, ésoméprazole, pantoprazole, rabéprazole.

• Mécanisme d'action : inhibition directe de la H+/K+-ATPase des cellules pariétales gastriques, réduisant la sécrétion d’acide chlorhydrique d’environ 80 %.
• Pharmacocinétique : prodrogue absorbée au niveau de l’intestin grêle.

a) Indications

b) Effets indésirables

c) Surveillance clinique

• Transit digestif
• Prise concomitante d’AINS
• Dosage du magnésium en traitement prolongé

d) Interactions médicamenteuses

• Modification du pH gastrique pouvant affecter l’absorption de certains médicaments :
  • Inhibition des inhibiteurs de protéase (ex. : nelfinavir [contre-indiqué], atazanavir)
  • Augmentation des concentrations de méthotrexate et tacrolimus
  • Altération de l’absorption de médicaments à absorption pH-dépendante (antifongiques azolés notamment)

À retenir : Les IPP bloquent la pompe à protons, réduisant fortement la sécrétion acide gastrique, avec un bon profil de tolérance à court terme mais des risques à long terme nécessitant une surveillance.

1. Antihistaminiques H₂

• Mécanisme : Bloqueurs sélectifs des récepteurs H₂ à l’histamine sur les cellules pariétales, inhibant la sécrétion acide gastrique.
• Exemple : Ranitidine (Raniplex®, Azantac®).
• Indications :
  • Ulcère gastrique ou duodénal évolutif
  • Œsophagite par reflux gastro-œsophagien
  • Traitement d'entretien de l’ulcère duodénal
  • Syndrome de Zollinger-Ellison
• Posologie : Prise en début de soirée plus efficace que prise au coucher.
• Effets indésirables :
  • Diarrhée, asthénie, douleurs musculaires
  • Éruptions cutanées, atteintes hépatiques
  • Bradycardie sinusale (rare)
• Précautions :
  • Ne pas arrêter brutalement pour éviter les rechutes
  • À éviter chez la femme allaitante (préférer allaitement artificiel)
• Surveillance :
  • Dépistage du cancer en cas d’ulcère gastrique
  • Fonctions rénale et hépatique

2. Analogues de la prostaglandine : Misoprostol (Cytotec®)

• Rôles essentiels :
  1. Cryoprotecteur : Stimule la production de mucus gastrique, qui protège la muqueuse en empêchant la rétrodiffusion des ions H⁺.
  2. (Le second rôle n’est pas précisé dans la portion fournie)

À retenir : Les antihistaminiques H₂ inhibent la sécrétion acide en bloquant les récepteurs H₂, tandis que le misoprostol protège la muqueuse gastrique en stimulant la production de mucus.

1. Physiopathologie des nausées et vomissements

Les nausées et vomissements résultent d'une stimulation de centres nerveux spécifiques, notamment le centre du vomissement dans le tronc cérébral, qui intègre plusieurs signaux :

• Facteurs déclenchants : toxines, médicaments, troubles digestifs, stimuli vestibulaires, facteurs psychologiques.
• Médiateurs impliqués : dopamine, sérotonine (5-HT3), histamine, acétylcholine, substance P.

Ces médiateurs agissent sur des récepteurs spécifiques situés dans la zone gâchette chimioréceptrice (CTZ) et le centre du vomissement.

2. Classification des antiémétiques

Les antiémétiques ciblent différents récepteurs pour bloquer les voies impliquées dans le réflexe nauséeux et vomitif.

3. Points clés à retenir

• Les antiémétiques agissent en bloquant des récepteurs spécifiques impliqués dans le réflexe nauséeux.
• Le choix de l’antiémétique dépend de la cause des nausées/vomissements et des récepteurs impliqués.
• Les antagonistes 5-HT3 sont les plus utilisés en chimiothérapie.
• Les effets indésirables varient selon la classe et doivent être surveillés.

À retenir : Les antiémétiques ciblent principalement les récepteurs 5-HT3, dopaminergiques, histaminiques, muscariniques et NK1 pour bloquer les voies du vomissement.

1. Physiopathologie du vomissement

Le vomissement est un réflexe complexe coordonné par le centre du vomissement situé dans le bulbe rachidien. Ce centre est stimulé par plusieurs sources :

• Cortex cérébral
• Système vestibulaire
• Zone chémoréceptrice (CTZ), située en dehors de la barrière hémato-encéphalique, sensible aux stimuli chimiques.

Les neurotransmetteurs excitateurs impliqués agissent sur des récepteurs spécifiques :

2. Définitions clés

• Nausée : sensation désagréable d'envie de vomir, souvent accompagnée de symptômes du système nerveux sympathique et parasympathique.
• Vomissement : expulsion forcée du contenu gastrique par la bouche, réflexe coordonné par le centre du vomissement.

3. Antagonistes dopaminergiques antiémétiques

Ces médicaments bloquent les récepteurs dopaminergiques D2 dans la CTZ, réduisant ainsi la stimulation du centre du vomissement.

Exemples :

4. Antihistaminiques antiémétiques

Ces médicaments bloquent les récepteurs H1 de l'histamine, principalement impliqués dans le système vestibulaire, utiles contre le mal des transports.

Exemples :

5. Règles hygiéno-diététiques pour limiter les troubles digestifs

• Gérer le stress
• Éviter aliments et boissons agressives (café, épices)
• Respecter l’observance du traitement
• Signaler tout autre traitement ou effet indésirable
• Ne pas fumer
• Consommer l’alcool avec modération
• Boire beaucoup d’eau
• Éviter les boissons acides
• Manger des fruits et légumes frais

À retenir : Le vomissement est contrôlé par un centre dans le bulbe rachidien, stimulé par plusieurs neurotransmetteurs (dopamine, histamine, sérotonine, etc.) ; les antagonistes dopaminergiques et antihistaminiques agissent en bloquant ces récepteurs pour prévenir ou traiter les nausées et vomissements.

1. Antagonistes 5HT3 et NK1 antiémétiques

a) Définition et rôle

Les antagonistes 5HT3 et NK1 sont des médicaments utilisés pour prévenir et traiter les nausées et vomissements (NV), notamment ceux induits par la chimiothérapie, les médicaments, ou d'autres causes métaboliques et neurologiques.

2. Causes principales des nausées et vomissements (NV)

• Chimiothérapie
• Médicaments (opiacés, dopaminergiques)
• Causes métaboliques (insuffisance rénale, hépatique)
• Stase gastrique, obstruction digestive
• Augmentation de la pression intracrânienne
• Problèmes vestibulaires
• Anxiété

3. Classes d’antiémétiques et leurs cibles

4. Mécanisme d’action des antagonistes 5HT3 et NK1

• Antagonistes 5HT3 bloquent les récepteurs de la sérotonine situés dans le système nerveux central et périphérique, empêchant la transmission du signal de nausée et vomissement.
• Antagonistes NK1 bloquent les récepteurs de la substance P, un neuropeptide impliqué dans la médiation des vomissements, renforçant l’effet antiémétique, notamment dans les NV sévères.

5. Indications thérapeutiques

• Antagonistes 5HT3 : première ligne pour la prévention et le traitement des NV induits par la chimiothérapie et la radiothérapie.
• Antagonistes NK1 : utilisés en association avec les 5HT3 pour les NV sévères, améliorant l’efficacité globale.
• Autres antiémétiques (dopaminergiques, antihistaminiques, anticholinergiques) sont choisis selon la cause et la sévérité des symptômes.

À retenir : Les antagonistes 5HT3 et NK1 sont essentiels dans la prise en charge des nausées et vomissements, en particulier ceux liés à la chimiothérapie, grâce à leur action ciblée sur les récepteurs de la sérotonine et de la substance P.

1. Conseils hygiéno-diététiques pour les nausées et vomissements

a) Principes généraux

• Fractionner les repas : privilégier des repas légers et fréquents pour éviter la surcharge gastrique.
• Hydratation régulière : boire de petites quantités d'eau ou de boissons isotoniques régulièrement pour prévenir la déshydratation.
• Éviter les aliments gras, épicés ou trop sucrés qui peuvent aggraver les nausées.
• Favoriser les aliments froids ou à température ambiante pour limiter les odeurs fortes.
• Repos après les repas : éviter les efforts physiques intenses immédiatement après avoir mangé.

b) En cas de vomissements

• Reprendre progressivement l'alimentation : commencer par des liquides clairs, puis réintroduire des aliments solides doux.
• Éviter les odeurs fortes et les environnements chauds ou enfumés.
• Surélever la tête du lit pour limiter le reflux gastro-œsophagien.

c) Conseils spécifiques selon l'origine

À retenir : Adapter l'alimentation et l'environnement permet de réduire l'intensité des nausées et vomissements, en complément des traitements médicamenteux.

2. Médicaments associés (rappel rapide)

• Antagonistes 5-HT3 et NK1 : prévention des nausées aiguës et retardées liées à la chimiothérapie ou post-opératoires.
• Antagonistes des récepteurs D2 (dompéridone, métoclopramide, alizapride, métopimazine) : facilitent la vidange gastrique et la motricité intestinale.
• Antagonistes des récepteurs H1 (diphenhydramine, dimenhydrinate) : indiqués contre le mal des transports et les nausées vestibulaires.

Ces traitements doivent être associés à des mesures hygiéno-diététiques adaptées pour une efficacité optimale.

1. Définition de la constipation

La constipation est un trouble digestif caractérisé par une diminution de la fréquence des selles (moins de 3 par semaine), une difficulté à leur évacuation ou des selles dures et sèches. Elle peut être aiguë ou chronique, et résulte souvent d’un ralentissement du transit intestinal.

2. Classification de la constipation

3. Constipation médicamenteuse : rôle des anticholinergiques

• Mécanisme : Les anticholinergiques inhibent l’action de l’acétylcholine en se liant aux récepteurs muscariniques, ce qui diminue la motricité intestinale et entraîne une constipation.
• Exemple : Scopolamine (Scopoderm TTS®), utilisée pour prévenir le mal des transports.
• Effets indésirables : Constipation, sédation, troubles neurovégétatifs, allergies cutanées.
• Contre-indications : Hypersensibilité, glaucome, rétention urinaire, grossesse, allaitement, enfant < 15 ans.

4. Autres médicaments associés à la constipation

À retenir : La constipation peut être fonctionnelle, organique ou médicamenteuse, cette dernière souvent liée à l’usage d’anticholinergiques qui réduisent la motricité intestinale en bloquant les récepteurs muscariniques.

1. Définition de la constipation

• Constipation : moins de 3 défécations par semaine.
• Peut être occasionnelle ou chronique (> 1 mois).
• Risques graves : fécalome, occlusion intestinale, incontinence anale, ulcération rectale, rétention urinaire (compression vessie/urètre).

2. Classes de laxatifs pour la constipation

3. Laxatifs osmotiques

• Effet : attirent l'eau dans le côlon, hydratent les selles, augmentent leur volume.
• Indication : constipation, surtout en première intention.
• Exemples : lactulose, lactitol, PEG, hydroxyde de magnésium.

4. Laxatifs de lest (mucilages)

• Effet : augmentent la masse fécale en retenant l'eau, facilitant le transit.
• Exemples : psyllium, sterculia, ispaghul.
• Utilisés pour améliorer la régularité intestinale.

À retenir : Les laxatifs osmotiques et de lest augmentent la masse et l'hydratation des selles, facilitant ainsi le transit intestinal et sont les traitements de première intention contre la constipation.

1. Laxatifs irritants

• Mécanisme : stimulent le plexus nerveux entérique et irritent la muqueuse intestinale, augmentant les sécrétions et la motricité intestinale.
• Exemples : bisacodyl (Dulcolax®), molécules anthracéniques (Séné, Aloe Vera).
• Voie d'administration : orale ou rectale (voie rectale agit très rapidement).
• Indications : constipation.
• Contre-indications : maladies inflammatoires du côlon (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique).
• Usage : à utiliser de façon épisodique uniquement.

2. Laxatifs lubrifiants

• Huile de paraffine : enrobe les selles, facilitant leur évacuation par lubrification.
• Action : facilite le passage des selles sans stimuler la motricité intestinale.

À retenir : Les laxatifs irritants stimulent la motricité intestinale par irritation, tandis que les lubrifiants facilitent mécaniquement l’évacuation des selles.

1. Définition de la diarrhée

• Diarrhée : émission trop fréquente de selles liquides ou pâteuses, en quantité > 300 g/j.
• En pratique : plus de 3 selles molles ou liquides par jour.
• Deux types :

  Type	Durée	Origine principale
  Diarrhée aiguë	< 8 à 10 jours	Souvent virale
  Diarrhée chronique	Plusieurs mois/années	Bactérienne, virale, médicamenteuse

2. Particularités

• La diarrhée aiguë vise surtout à prévenir la déshydratation, notamment chez l’enfant.
• La diarrhée chronique a des causes multiples, nécessitant une investigation approfondie.

3. Prise en charge thérapeutique

a) Objectifs

• Réhydratation : primordiale chez l’enfant et la personne âgée.
• Ralentisseurs du transit : comme le lopéramide pour réduire la fréquence des selles.

À retenir : La diarrhée se définit par plus de 3 selles molles/liquides par jour, et sa prise en charge repose d'abord sur la réhydratation et le contrôle du transit.

1. Médicaments antidiarrhéiques

a) Types et indications

b) Prise en charge de la diarrhée chronique

• Réhydratation : essentielle, surtout chez l’enfant et la personne âgée.
• Traitement étiologique : selon la cause (ex. infection à Clostridium difficile), utilisation d’antibiotiques ou antiparasitaires.

2. Surveillance infirmière en cas de diarrhée

• Aspect et fréquence des selles : évaluer l’évolution et la gravité.
• État d’hydratation : surveiller signes de déshydratation.
• Fièvre : alerte sur une possible diarrhée bactérienne nécessitant un traitement spécifique.
• État de conscience : vigilance en cas de déshydratation sévère ou complications.

À retenir : Le lopéramide est interdit chez l’enfant < 2 ans et en cas de diarrhée infectieuse bactérienne, tandis que le racécadotril ne provoque pas de constipation. La diosmectite doit être prise à distance des autres médicaments pour éviter les interactions.