Obstétrique

1. Modifications locales de la grossesse

a) Au niveau de l’utérus (toucher vaginal)

• Col : peu modifié.
• Corps utérin : augmentation du volume et du poids, consistance devient molle.
• Signe d’Hegar : ramollissement de l’isthme utérin perceptible dans les 12 premières semaines, palpé par la réunion des doigts vaginaux et abdominaux à travers l’isthme.

b) Au niveau de la glande mammaire

• Tension mammaire et volume des seins augmentent.
• Réseau veineux (Haller) devient visible.
• Changements pigmentaires : aréole plus pigmentée et bombée.

2. Modifications générales de la grossesse

3. Causes majeures des modifications lors de la grossesse

4. Hormone chorionique gonadotrope (HCG)

• Sécrétée par le trophoblaste dès la nidation.
• Maintient le corps jaune gravidique pour assurer la sécrétion de progestérone.
• Pic de concentration entre la 9e et 10e semaine, puis plateau.
• Augmente à l’accouchement.
• Dosée pour diagnostiquer la grossesse et évaluer la vitalité du fœtus.

5. Quatre hormones majeures de la grossesse

À retenir : Les modifications de la grossesse résultent principalement de l’imprégnation hormonale (HCG, progestérone) et de l’augmentation des liquides extracellulaires.

1. Grossesse extra-utérine (GEU)

a) Définition

La grossesse extra-utérine est une implantation de l'œuf fécondé en dehors de la cavité utérine, le plus souvent dans les trompes de Fallope.

2. Épidémiologie et facteurs de risque

• Survient dans environ 1 à 2 % des grossesses.
• Facteurs favorisants : antécédents de GEU, infections pelviennes, chirurgie tubaire, stérilité, tabagisme.

3. Physiopathologie

• L'œuf ne peut pas progresser dans la trompe, s'implante et se développe anormalement.
• Risque de rupture tubaire avec hémorragie interne.

4. Clinique

5. Diagnostic

• Bêta-hCG : taux anormalement bas ou qui n'augmente pas normalement.
• Échographie pelvienne : absence de sac gestationnel intra-utérin, présence d'une masse annexielle.
• Diagnostic différentiel avec fausse couche ou grossesse intra-utérine.

6. Complications

• Rupture tubaire → hémopéritoine, urgence vitale.
• Infertilité secondaire.
• Risque accru de récidive.

7. Prise en charge

À retenir : La grossesse extra-utérine est une urgence gynécologique nécessitant un diagnostic précoce pour éviter la rupture tubaire et ses complications graves.

1. Définition de la prééclampsie

La prééclampsie est une pathologie spécifique de la grossesse caractérisée par :

• Hypertension artérielle sévère : tension artérielle > 140/90 mmHg
• Protéinurie significative : présence importante de protéines dans les urines
• Œdèmes : gonflements des pieds, mains, chevilles, visage, souvent associés à une prise de poids rapide

Elle est aussi appelée gestose ou toxémie gravidique.

La prééclampsie se distingue de l'hypertension gravidique simple (HTA sans protéinurie) et de l'HTA chronique isolée.

2. Signes cliniques essentiels

3. Points importants à retenir

• La prééclampsie survient généralement après 20 semaines d'aménorrhée.
• Elle peut évoluer vers des complications graves pour la mère et le fœtus (ex : éclampsie, retard de croissance intra-utérin).
• Le diagnostic repose sur la triade HTA + protéinurie + œdèmes.
• La surveillance et la prise en charge précoces sont cruciales pour limiter les risques maternels et fœtaux.

1. Diabète gestationnel

Le diabète gestationnel est une altération de la tolérance au glucose diagnostiquée pendant la grossesse, entraînant une hyperglycémie. Il concerne environ 1 à 4 % des grossesses.

a) Risques maternels

• Risque multiplié par 7 de développer un diabète de type 2 ultérieurement, surtout chez les femmes obèses.
• Complications obstétricales liées à la macrosomie foetale, notamment :
  • Hémorragies de la délivrance
  • Infections du post-partum
  • Lésions cervico-vaginales
  • Ruptures utérines

b) Risques foetaux

• Macrosomie foetale : poids excessif du foetus, source de complications à l’accouchement.
• Malformations congénitales liées au déséquilibre glycémique, notamment :
  • Malformations cardiaques
  • Malformations du tube rénal

c) Symptômes

• Souvent asymptomatique, le diabète gestationnel est généralement dépisté par un test de tolérance au glucose.
• Peut s’accompagner d’une prise de poids excessive et d’une polyurie.

Le diabète gestationnel est une grossesse à risque en raison des complications maternelles et foetales, et nécessite une surveillance étroite.

1. Immunisation fœto-maternelle

L’immunisation fœto-maternelle est une maladie immunitaire due à un conflit entre :

• Les antigènes portés par les globules rouges (GR) du fœtus (notamment Rh+)
• Les anticorps spécifiques développés par la mère (Rh-)

a) Mécanisme d’immunisation sanguine materno-foetale

1. Immunisation par grossesse antérieure

   • Des hématies fœtales Rh+ traversent la barrière placentaire lors d’un accouchement, saignement ou procédure invasive (ex : ponction de liquide amniotique).
   • Le sang maternel Rh- entre en contact avec ces hématies et produit des anticorps anti-Rh+.
   • Lors d’une grossesse suivante avec un fœtus Rh+, ces anticorps traversent le placenta et provoquent une hémolyse fœtale.

2. Immunisation par transfusion

   • Mécanisme similaire par exposition à du sang Rh+ incompatible.

L’accouchement est le moment critique de l’immunisation.

b) Prévention

• Injection d’immunoglobuline anti-D (Rhogam) en intramusculaire dans les 72 heures suivant tout accouchement chez les femmes Rh- non immunisées.
• Cette prévention s’applique aussi après fausse couche, grossesse extra-utérine, cerclage ou traumatisme abdominal.

c) Traitement

• Pour le nouveau-né atteint, la photothérapie est utilisée pour convertir la bilirubine en produits hydrosolubles éliminables par les reins.
• Attention aux risques d’hyperthermie et déshydratation lors de la photothérapie.

d) Conséquences sur le fœtus

L’immunisation fœto-maternelle peut entraîner une anémie sévère et un œdème généralisé du fœtus, menaçant sa survie.

1. Déclenchement du travail

• Déclenchement spontané : début naturel du travail, sans intervention médicamenteuse, avec ou sans rupture spontanée de la poche des eaux.
• Déclenchement provoqué : initié pour des raisons médicales (ex. RCIU, DIAS) ou pratiques, souvent pour maturer le col avant l’accouchement.

2. Ocytocine

• Hormone stimulant les contractions utérines et l’émission de lait.
• Sécrétée :
  • En phase préparatoire pour préparer l’utérus.
  • Pendant le travail pour augmenter l’intensité des contractions et faciliter la mobilité utérine.

3. Partogramme

Outil de suivi du travail, véritable système d’alarme, il renseigne sur :

4. Travail

• Ensemble des phénomènes à terme caractérisés par des contractions utérines provoquant :
  • Effacement : raccourcissement et amincissement du col.
  • Dilatation : ouverture progressive du col jusqu’à 10 cm.

5. Contraction utérine

• Débute au fond utérin, se propage à tout l’utérus.
• Permet effacement et dilatation du col.
• Différences selon la parité :
  • Primipare : dilatation suit l’effacement.
  • Multipare : effacement et dilatation sont simultanés.

6. Les 3 temps de l’accouchement

7. Délivrance : étapes

1. Décollement du placenta : après un repos physiologique, reprise des contractions moins douloureuses, cordon ombilical descend.
2. Expulsion du placenta :
   • Mode Baudelocque : face fœtale en premier.
   • Mode Duncan : face maternelle en premier (rare).
3. Hémostase : fermeture des vaisseaux sanguins pour prévenir l’hémorragie.

L’ocytocine est l’hormone clé de la naissance, préparant l’utérus et facilitant le travail et l’accouchement.

1. Mécanique de l’accouchement : les trois intervenants

• Mobilité fœtale : adaptation des dimensions du fœtus à la filière maternelle (bassin).

• Contraction utérine : débute au fond utérin, se propage à tout l’utérus, provoque effacement et dilatation du col.

  • Primipare : dilatation suit effacement.
  • Multipare : effacement et dilatation simultanés.

• Bassin maternel : passage du mobile fœtal à travers trois étages :

  Étages du bassin	Rôle
  Détroit supérieur	Plan de l’engagement
  Détroit moyen	Descente et rotation de la présentation
  Détroit inférieur	Plan de dégagement de la présentation

2. Hémostase après la délivrance

• Mécanisme :
  • Rétraction utérine obture les vaisseaux sanguins après évacuation totale du placenta.
  • L’utérus forme un globe dur appelé globe de sécurité.
  • Au niveau de la plaie placentaire, suintement de sang appelé lochiess.
  • Vacuité utérine correspond à une hémostase physiologique.

L’hémostase post-accouchement repose sur la contraction utérine qui obture les vaisseaux et limite les saignements.

3. Épisiotomie

• Définition : incision du périnée à partir de la commissure postérieure de la vulve.
• Types :
  • Latérale
  • Média-latérale
  • Médiane
• Indications :
  • Fœtales : faciliter la sortie du bébé en cas de souffrance ou présentation difficile.
  • Maternelles : prévenir les déchirures graves, protéger le périnée.

4. Péridurale

• Définition : anesthésie loco-régionale par injection d’anesthésique local dans l’espace péridural (autour de la dure-mère).
• Avantages :
  • Pour la mère : confort, réduction du stress, accouchement mieux vécu, possibilité d’intervention rapide.
  • Pour l’enfant : accouchement moins traumatisant, meilleures conditions à la naissance.
• Inconvénients :
  • Diminution de l’envie de pousser.
  • Risque d’hypotension maternelle pouvant entraîner une hypoxie fœtale.
  • Risques d’accidents anesthésiques (céphalées post-ponction).

5. Délivrance : définition et phases

• Définition : expulsion du placenta et des membranes, normalement terminée dans les 45 minutes suivant l’accouchement.
• Phases :
  1. Décollement du placenta : survient après un repos physiologique utérin.
  2. (Phases suivantes non précisées dans le cours fourni)

1. Délivrance et hémostase post-accouchement

• Expulsion du placenta :

  • Mode Baudelocque : sortie par la face fœtale (plus fréquente)
  • Mode Duncan : sortie par la face maternelle (rare)

• Hémostase utérine :

  1. Rétraction utérine obture les vaisseaux sanguins → formation du globe de sécurité (utérus dur).
  2. Suintement sanguin au site placentaire → écoulement des lochies (sang post-partum).
  3. Vacuité utérine = hémostase physiologique normale.

2. Types de délivrance

3. Contrôle post-délivrance

• Vérifier :
  • Vacuité utérine
  • Intégrité du placenta
  • Hémostase (absence d’hémorragie excessive)
  • Lochies (quantité et aspect)

4. Hémorragies post-accouchement (HPP)

• Définition : perte sanguine > 500 mL dans les 24h suivant l’accouchement.

5. Accouchement dystocique : définition et types

• Accouchement dystocique : accouchement difficile nécessitant une assistance instrumentale ou chirurgicale.

6. Indications des forceps (foetales et maternelles)

• Fœtales : souffrance fœtale aiguë, présentation céphalique difficile, prématurité, siège, macrosomie.
• Maternelles : primarité, antécédents de travail pénible, insuffisance respiratoire, pré-toxémie.

7. Contre-indications aux forceps

• Refus de la patiente
• Hypersensibilité à la douleur
• Pathologies de la coagulation (risque d’hématome)
• Pathologies neurologiques
• Allergies aux anesthésiques
• Déformations sévères de la colonne vertébrale
• Infection cutanée locale

À retenir : L’accouchement dystocique nécessite une indication précise et le respect strict des conditions d’utilisation des instruments pour éviter complications maternelles et fœtales.

1. La pilule contraceptive

La pilule est un contraceptif hormonal synthétique qui mime les hormones féminines naturelles.

Mode d’action :

1. Blocage de l’ovulation : empêche la libération de l’ovule.
2. Modification de la glaire cervicale : la rend hostile aux spermatozoïdes, empêchant leur progression.
3. Altération de l’endomètre : empêche la nidation en rendant la muqueuse utérine impropre à l’implantation.

La pilule du lendemain est une forme d’urgence, progestative à forte dose, qui agit en retardant ou bloquant l’ovulation, empêchant ainsi la fécondation et la nidation. Elle doit être prise dans les 72 heures suivant un rapport non protégé.

2. Avantages et inconvénients de la pilule contraceptive

3. Contre-indications à la pilule contraceptive

Contre-indications absolues :

• Troubles de la coagulation (phlébites, embolies)
• Hypertension artérielle (HTA)
• Diabète
• Antécédents de cancer du sein
• Tabagisme important associé à un cholestérol élevé

Contre-indications relatives :

• Fibrome utérin
• Varices importantes
• Affections cardiaques
• Migraines

4. Dispositif intra-utérin (DIU)

Le DIU est un contraceptif inséré dans la cavité utérine.

Types :

• DIU au cuivre : agit par toxicité locale sur les spermatozoïdes, empêchant la fécondation.
• DIU hormonal : libère un progestatif qui épaissit la glaire cervicale, inhibe partiellement l’ovulation et modifie l’endomètre.

Mode d’action :

• Empêche la fécondation par action locale sur les spermatozoïdes.
• Rend la muqueuse utérine défavorable à la nidation.

La pilule contraceptive agit principalement en bloquant l’ovulation, en modifiant la glaire cervicale et en empêchant la nidation.

1. Contraception intra-utérine (DIU)

Attention : Risque de salpingites (infection des trompes) possible.

2. Contraceptions irréversibles

3. Infections sexuellement transmissibles (IST)

• Définition : Infections transmises principalement lors de rapports sexuels (vaginaux, anaux, oro-génitaux).
• Exemple : Chlamydia (bactérie).

a) Symptômes du chlamydia

b) Complications

• Femme : Infections des voies génitales hautes (endométrites, salpingites), contamination du bébé à l’accouchement.
• Homme : Épididymites, prostatites.
• Conséquence commune : Risque accru de stérilité.

c) Traitement

• Antibiotiques pendant 10 à 20 jours.

4. Facteurs de risque des IST

• Rapports sexuels non protégés.
• Multiplicité des partenaires.
• Antécédents d’IST.
• Absence de dépistage régulier.
• Usage de drogues ou alcool favorisant les comportements à risque.

5. Papillomavirus humain (HPV)

• Germe : Virus.
• Transmission : Par contact sexuel direct.
• Prévention : Vaccination, usage du préservatif, dépistage régulier.

6. Syphilis

• Complications : Atteintes neurologiques, cardiovasculaires, lésions viscérales graves si non traitée.
• Traitement : Antibiotiques (pénicilline).

7. Salpingite

• Définition : Inflammation infectieuse des trompes utérines.
• Symptômes : Douleurs pelviennes, fièvre, leucorrhées.
• Complications : Risque de stérilité, grossesse extra-utérine.

8. Prévention des IST (8 points clés)

1. Utilisation systématique du préservatif.
2. Limitation du nombre de partenaires sexuels.
3. Dépistage régulier des IST.
4. Vaccination (ex. HPV).
5. Éducation sexuelle adaptée.
6. Traitement rapide des infections.
7. Information sur les modes de transmission.
8. Suivi médical en cas de symptômes ou de contact à risque.

À retenir : La prévention des IST repose sur la protection lors des rapports, le dépistage et le traitement précoces pour éviter les complications graves.