Chap. 1
La Pubalgie
1. La Pubalgie
a) Définition
La pubalgie est une pathologie du carrefour pubien caractérisée par un syndrome douloureux récurrent lié aux efforts sportifs. Elle affecte la chaîne os-tendon-muscle, souvent par inflammation de la symphyse pubienne, associée à une faiblesse de la paroi abdominale et une atteinte des tendons des adducteurs.
- Fréquence : 5 à 10 % des pathologies liées au sport.
- Population touchée : surtout les sujets jeunes et masculins.
- Sports à risque : football, rugby, athlétisme, tennis, danse, sports de combat.
- Origine : multifactorielle (matériel, terrain, surentraînement, prédisposition physiologique).
b) Anatomie et Conception Dynamique
- Muscles impliqués : adducteurs (hypertonicité, hypo-extensibilité), abdominaux (hypotonicité, béance inguinale).
- Équilibre musculaire : essentiel entre adducteurs (notamment long adducteur) et abdominaux.
- Mécanisme : cisaillement de la symphyse pubienne dû au déséquilibre musculaire.
c) Formes Cliniques
Quatre formes cliniques principales, souvent associées ou isolées.
d) Symptomatologie
- Douleur localisée dans l’aine, au niveau de la symphyse pubienne, pubis ou adducteurs proximaux.
- Plus souvent unilatérale.
- Douleur augmentée par l’exercice, après l’exercice, à la toux ou aux éternuements.
- Raideur matinale, début brutal ou progressif.
- Arrêt sportif fréquent.
e) Facteurs Favorisants
| Facteurs extrinsèques | Facteurs intrinsèques |
|---|---|
| Changement brutal de direction | Hyperlordose lombaire |
| Antéversion du bassin | |
| Inégalité des membres inférieurs (semelles à vérifier) | |
| Déséquilibre muscles adducteurs/abdominaux | |
| Faiblesse des abdominaux ou paroi postérieure du canal inguinal | |
| Diminution des amplitudes articulaires de hanche | |
| Antécédent de traumatisme des adducteurs ou paroi abdominale |
f) Épidémiologie
- Incidence en hausse (5 à 18 % des sportifs).
- 58 % des footballeurs ont un antécédent de douleur pubienne.
- Récurrence élevée (38 à 44 % dans les sports collectifs professionnels).
- Antécédent de pubalgie double le risque de récidive, triple chez les professionnels.
g) Démembrement Anatomique
- Os : branches ilio-pubienne et ischio-pubienne.
- Articulation : symphyse pubienne.
- Muscles et tendons : 18 muscles et 18 tendons impliqués.
- Viscères et nerfs : 6 nerfs concernés.
h) Zones anatomiques et pathologies associées
| Région du triangle pubien | Pathologies principales |
|---|---|
| Médiale | Ostéo-arthropathie pubienne, tendinopathies des adducteurs, syndrome canalaire du nerf obturateur |
| Supérieure | Souffrances du canal inguinal, tendinopathies des grands droits de l’abdomen |
| Latérale | Tenseur du fascia lata |
| Intérieure | Psoas iliaque |
i) Examen Clinique
- Analyse du morphotype et déséquilibres musculaires.
- Recherche de voussure abdominale (Malgaigne) en cas d’atteinte pariétale.
- Tests spécifiques :
- Adducteurs : palpation, étirement, contraction.
- Symphyse pubienne : palpation, impaction, cisaillement.
- Paroi abdominale : palpation, contraction contrariée.
- Orifices inguinaux : test Valsalva couché/debout.
j) Examens Complémentaires
| Examen | Indications principales |
|---|---|
| Radiographie | Bascule du bassin, symphysite, coxopathie (coxarthrose, conflit fémoro-acétabulaire) |
| Échographie | Désinsertion grand droit, enthésopathie, déchirure adducteurs, hernie inguinale, déhiscence pariétale (sensibilité 95,4 %, spécificité 100 %) |
| IRM | Œdème osseux autour de la symphyse, enthésopathie, ostéo-arthropathie pubienne, signe de la seconde fente (hypersignal T2 enthèse long adducteur) |
k) Traitement
Objectifs
- Convaincre et faire adhérer le patient.
- Traiter la douleur.
- Restaurer l’équilibre musculaire.
- Réentraîner et préparer la reprise sportive.
- Surveiller la progression et éviter récidives/aggravations.
Traitement conservateur
- Repos et évitement des douleurs.
- Physiothérapie : massage, étirements, renforcement (core stability).
- Médicaments antalgiques et anti-inflammatoires.
- Durée : 8 à 12 semaines.
Traitement chirurgical
- Indiqué en cas d’échec du traitement conservateur.
- Renforcement chirurgical des muscles obliques de l’abdomen pour rééquilibrer les forces entre grand droit, adducteurs et obliques.
l) Rééducation sans chirurgie
- Objectif : identifier rapidement les patients répondeurs (4 à 6 semaines, < 3 mois).
- Bilan initial précis : mobilité, force, souplesse musculaire.
- Traitement de la douleur : éviter sollicitations douloureuses, cryothérapie, TENS, physiothérapie.
- Correction des facteurs de risque modifiables (déséquilibre musculaire, antécédents traumatiques).
La pubalgie est une pathologie multifactorielle du carrefour pubien, liée à un déséquilibre musculaire entre adducteurs et abdominaux, nécessitant un diagnostic précis et une prise en charge adaptée pour éviter la chronicité.
Chap. 2
Pathologies chez l'enfant
1. Pathologies chez l'enfant
a) Traumatologie de l’enfant sportif
- Structures en croissance : cartilage de conjugaison, noyaux d’ossification fragiles.
- Microtraumatismes fréquents au niveau du cartilage de conjugaison et des noyaux d’ossification.
- Règles clés : prudence dans le pronostic, surveillance prolongée nécessaire.
b) Examen clinique du membre inférieur chez l’enfant
- Examen dynamique et palpatoire : hanche, mobilité passive, évaluation isométrique.
- Recherche d’apophysose sur :
- Épine iliaque antéro-supérieure (EIAS)
- Épine iliaque antéro-inférieure (EIAI)
- Tubérosité ischiatique
- Petit trochanter
c) Arrachements apophysaires
- Définition : fracture par avulsion des apophyses chez l’enfant en croissance.
- Facteurs favorisants :
- Faiblesse des cartilages de conjugaison (puberté, hormones)
- Force de traction musculaire > résistance osseuse
- Contraction musculaire excessive
- Plus fréquent chez les garçons
- Localisations et muscles associés :
| Apophyse | Muscle(s) associé(s) | Âge fréquent |
|---|---|---|
| Épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) | Tenseur du fascia lata, sartorius | 14-19 ans |
| Épine iliaque antéro-inférieure (EIAI) | Droit antérieur | |
| Tubérosité ischiatique | Ischio-jambiers (biceps, demi-membraneux, demi-tendineux) | |
| Petit trochanter | Psoas-iliaque | |
| Crête iliaque | Muscles larges de l’abdomen (exceptionnel) | |
| Symphyse pubienne | Grands droits de l’abdomen |
d) Fractures par avulsion du bassin
- Surviennent chez l’enfant en croissance ou en fin de croissance.
- Résultent d’une traction musculaire excessive sur une insertion osseuse fragile.
- Importance de la reconnaissance précoce pour éviter complications.
À retenir : L’arrachement apophysaire est une fracture par avulsion liée à une contraction musculaire excessive sur un cartilage de conjugaison immature, fréquente chez l’enfant sportif en puberté.
Chap. 3
Pathologies chez l'adulte
1. Pathologies chez l’adulte
a) Fractures de fatigue du bassin
- Localisations fréquentes : aile iliaque (rare), branche ischio-pubienne, sacrum, branche ilio-pubienne, col fémoral.
- Types selon mécanisme :
- Par distraction : convexité, urgence chirurgicale.
- Par impaction : concavité, traitement médical.
- Facteurs de risque : microtraumatismes répétés (course à pied), intensité des impacts (marche = 2,75× poids, course normale = 5×, descente = 7×, saut = 10×).
- Examens complémentaires : radiographie, scintigraphie osseuse, IRM.
- Traitement : repos relatif (pas absolu).
b) Fracture du col fémoral
- Types :
- Cervicales : non déplacées (30%), déplacées (70%).
- Pertrochantériennes.
- Clinique : membre raccourci, rotation externe.
- Étiologies :
- Sujet jeune : traumatisme à haute énergie (accident, chute).
- Sujet âgé : chute à faible énergie.
- Syndrome du tableau de bord : association possible avec rupture ligament croisé postérieur, fracture diaphyse fémorale, luxation de hanche, fracture cotyle.
3.2.4 Classification de Garden (fractures cervicales)
| Type Garden | Description | Traitement chez sujet jeune | Traitement chez sujet ≥60 ans |
|---|---|---|---|
| 1 | Fracture non déplacée | Ostéosynthèse | Ostéosynthèse |
| 2 | Fracture non déplacée | Ostéosynthèse | Ostéosynthèse |
| 3 | Fracture déplacée | Réduction + ostéosynthèse | Arthroplastie |
| 4 | Fracture déplacée | Réduction + ostéosynthèse | Arthroplastie |
3.2.6 Classification des fractures pertrochantériennes
| Type | Description |
|---|---|
| A1 | Simple (2 fragments) |
| A1.1 | Ligne intertrochantérienne |
| A1.2 | À travers le grand trochanter |
| A1.3 | Sous le petit trochanter |
| A2 | Multifragments |
| A2.1 | 1 fragment intermédiaire |
| A2.2 | 2 fragments intermédiaires |
| A2.3 | > 2 fragments intermédiaires |
| A3 | Intertrochantérienne |
| A3.1 | Simple, oblique |
| A3.2 | Simple, transverse |
| A3.3 | Avec fragment médial |
c) Rééducation post-fracture du col fémoral
- Immobilisation courte (2-3 jours).
- Lever dès 2e-3e jour avec cadre de marche, éviter rotation externe hanche (coussin entre jambes).
- Contrôle strict de la position du membre pour prévenir rotation externe fixée.
- Reprise de la marche entre 3e et 8e jour avec cadre ou cannes anglaises.
- Exercices : récupération flexion, extension genou, réveil musculaire.
- Progression vers marche sans aide entre 8e et 20e jour, flexion active ≥ 90°, travail de la rotation interne.
- Réadaptation fonctionnelle : parcours variés simulant difficultés domestiques (terrains, pentes, marches).
Toute douleur mécanique de hanche entre 10 et 16 ans doit faire évoquer une épiphysiolyse (chez l'adulte, vigilance sur fractures de fatigue et fractures du col fémoral).