Principes d'instrumentation

1. Les principes fondamentaux de l'instrumentation

a) La main dans l’instrumentation

• Force latérale : La main produit la force nécessaire pour déloger le tartre.
• Prise : L’instrument est tenu comme un crayon, entre pouce et majeur, avec l’index qui remonte sur le manche. Le manche repose sur la partie arrière de l’index, sans dépasser la première articulation.
• Point d’appui : L’annulaire sert d’appui intra-oral sur une dent, ou la main peut s’appuyer extra-oralement sur le visage du patient. Le majeur doit être en contact avec l’annulaire, et le poignet doit être au niveau ou au-dessus de l’appui.
• Activation : Mouvement imprimé à l’instrument par rotation ou pivot de l’avant-bras et de la main sur le point d’appui. Le système bras-poignet-main agit comme un bloc solidaire.
• Orientation : Pouce et majeur s’orientent pour pousser vers la face dentaire ciblée. Le poignet doit rester en position neutre (sans flexion ni extension) pour prévenir les troubles musculo-squelettiques (TMS).
• Sens tactile : La main transmet les sensations tactiles au cerveau lors de l’exploration de la surface dentaire.

À retenir : La main contrôle la force, la prise, l’appui, l’activation et l’orientation pour un geste précis et efficace.

b) L’instrument

• Zones clés de la partie travaillante :

  • Bout : dernier tiers, en contact avec la dent, incluant la lame tranchante, les segments latéraux et la pointe (segment avant).
  • DPC : Dernière partie du col.

• Col droit vs col coudé :

  • Col droit : pour travailler sur faces proches du point d’appui, surtout dents antérieures.
  • Col coudé : pour atteindre zones éloignées du point d’appui, notamment faces proximales des dents postérieures.

• Position dans l’espace :

  • Pencher en avant = apicaliser (vers la racine)
  • Pencher en arrière = contre-apicaliser
  • Pencher à droite ou à gauche = ouvrir ou fermer l’angle d’attaque

c) L’instrument et la dent

• Choix de l’extrémité : Sélectionner la partie travaillante adaptée à la zone dentaire ciblée.
• Approche : Positionner l’instrument pour accéder efficacement à la surface à traiter.
• Position : Adapter la position de l’instrument en fonction de la face dentaire.
• Angle : Maintenir un angle optimal entre l’instrument et la dent pour une action efficace.
• Apicalisation : Diriger l’instrument vers l’apex pour un contact précis.
• Adaptation : Ajuster continuellement la position et l’angle pour suivre la morphologie dentaire.

À retenir : L’efficacité de l’instrumentation dépend de l’adaptation précise de l’instrument à la dent, en termes de choix, position et angle.

1. Choix de l’extrémité et zone

• Bonne extrémité : la tige suivant la surface de contact (DPC) et le manche partent vers l’avant de la bouche.
• Mauvaise extrémité : si la tige et le manche partent vers l’arrière après redressement de la DPC.
• Repères postérieur : simuler le placement sur la face proximale, DPC verticale ou parallèle à l’axe de la dent, tige 2 dirigée vers l’avant.
• Repères antérieur : sur le bloc antérieur, la tige 2 pointe vers le point d’appui.

2. Approche et zone de travail

• Approche linguale depuis la zone linguale.
• Approche vestibulaire depuis la zone vestibulaire.
• Bonne approche linguale : instrument entièrement en zone linguale.
• Mauvaise approche linguale : manche déborde sur la zone vestibulaire.

3. Position et face

• Sur une face lisse : pointe de l’instrument vers l’avant ou vers l’appui, DPC oblique formant une diagonale avec la face.
• Sur une face proximale : instrument entre pointe en avant, collé latéralement à la face mésiale ou distale.

4. Angle de travail et bombés

• L’angle doit permettre à la lame de bien toucher la surface dentaire sans être bloquée par le bombé lingual.

5. Apicalisation et attache

• Objectif : atteindre le fond de la poche avec le bout de l’instrument.
• Apicalisation correcte : DPC droite, bout orienté vers l’apex, pointe posée sur l’attache.
• Apicalisation insuffisante : instrument penché en arrière, ne touche pas l’attache.
• Apicalisation excessive : instrument penché en avant, dépasse l’attache.
• Sur face lisse, la pointe doit être orientée vers l’avant, la DPC oblique, le dos du bout posé sur l’attache.

6. Adaptation et contours

• Objectif : maintenir le bout de l’instrument contre la dent pour éviter de blesser la gencive.
• Le bout est la seule partie en contact avec la dent, l’arrière de la lame est écarté.
• Adapter en tournant le manche entre les doigts lors du déplacement autour de la dent.
• Adaptation correcte : bout en contact, DPC légèrement écartée de la face dentaire.
• Adaptation incorrecte : pointe raye la dent ou toute la partie travaillante touche la dent, risque de piquer la gencive.
• La DPC doit couvrir la surface de contact entre deux dents sans recouvrir une face lisse.

L’adaptation précise de l’instrument, son angle et son orientation sont essentiels pour un travail efficace sans traumatisme gingival.

1. Anatomie de l'instrument

Un instrument dentaire se compose généralement de trois parties essentielles :

L'efficacité de l'instrument dépend de la qualité de sa surface, surtout au niveau du bout, pour un bon ressenti tactile.

2. Caractéristiques principales

• Matériaux : acier inoxydable, alliages spécifiques, garantissant résistance, durabilité et stérilisation.
• Forme et taille : adaptées à la zone de travail et à la fonction (ex : curettes fines pour zones étroites).
• Poids et équilibre : légèreté et bon équilibre pour réduire la fatigue et améliorer la précision.
• Surface : lisse pour faciliter le nettoyage, avec une finition adaptée pour optimiser le contact tactile.

3. Critères ergonomiques de l'instrument

• Prise en main confortable : manche antidérapant, diamètre adapté pour éviter la fatigue musculaire.
• Transmission optimale des forces : éviter les pertes d’énergie entre la main et le bout actif.
• Sensibilité tactile : essentielle pour détecter les anomalies (ex : tartre) sans forcer.
• Limitation des postures contraignantes : l’instrument doit permettre une manipulation sans torsion excessive du poignet ou du bras.

4. Impact sur la santé du praticien

• Une mauvaise conception ou utilisation de l’instrument peut entraîner des troubles musculo-squelettiques (TMS), notamment au niveau du poignet, de l’épaule et du dos.
• L’ergonomie de l’instrument doit s’intégrer dans une démarche globale de prévention des TMS, en complément des bonnes postures et réglages du poste de travail.

À retenir : Un instrument bien conçu allie efficacité, confort et sécurité, en optimisant la transmission tactile et en limitant les contraintes physiques pour le praticien.

1. Positionnement du patient et réglages du fauteuil

• Hauteur du fauteuil : ajuster pour que la bouche du patient soit à la hauteur des coudes du praticien, épaules relâchées.
• Position de la tête selon l’arcade :
  • Arcade supérieure : menton levé, tête en arrière, plan occlusal supérieur perpendiculaire au sol.
  • Arcade inférieure : menton baissé, tête penchée, plan occlusal parallèle au sol, bouche ouverte.

2. Choix de l’arcade et positionnement

• Position du praticien :
  • Arcade supérieure : devant le patient, ± oblique, face, à gauche ou à droite.
  • Arcade inférieure : au-dessus du patient, ± verticale, face, à gauche ou à droite.
• Orientation de la lampe : adaptée à l’arcade et à la zone de travail.

3. Choix du sextant à instrumenter

• Règle : se placer parallèlement au segment de dents instrumentées (au sextant).

4. Organisation de l’unit

• Les instruments doivent être facilement accessibles sans adopter de position contraignante.
• La tablette porte-instruments doit être placée à un niveau visible.
• Le porte-instruments doit éviter les torsions inutiles pour saisir seringue multifonctions ou contre-angle.

5. Conditions de travail intra-buccales

a) Choix de la zone de travail sur le sextant

• Dégager la zone avec miroir, doigts, rouleau de coton ou canule d’aspiration.
• Placer et orienter le miroir intra-buccal.
• Orienter la tête du patient pour faciliter l’accès et la vision.

b) Zones de travail principales

c) Vision

• Vision directe : regarder directement la zone de travail.
• Vision indirecte : utiliser le miroir intra-buccal, demande plus de concentration.
• Vision semi-directe : obtenir une meilleure visibilité en combinant vision directe et indirecte (ex. en demandant au patient de tourner la tête).

La vision indirecte doit être utilisée pour éviter les positions de travail inadéquates, en plaçant l’instrument d’abord en vision directe puis en guidant son action mentalement.

d) Cadrer l’image

• Le cadrage doit inclure une partie de la gencive pour un bon repérage.

e) Éclairer l’image

• Deux types d’éclairage : direct et indirect.
• En cas d’éclairage inadéquat :
  1. Ne pas retirer l’instrument (faire un arrêt sur image).
  2. Observer la direction de la lumière.
  3. Identifier l’obstacle (tête, main).
  4. Ajuster la position du praticien, du patient ou de la lampe.

f) Gérer les liquides

• Utiliser pompe à salive, rouleaux de coton, écrans salivaires et aspiration locale.

6. Manipulation du miroir intra-buccal

• Ne pas heurter les dents en introduisant ou déplaçant le miroir.
• Passer le miroir horizontalement entre les arcades.
• Dégager le passage avec l’autre main pour faciliter la mise en place.
• Ne pas tirer sur la commissure des lèvres en écartant la bouche.

Pour un travail efficace, le miroir intra-buccal doit être manipulé avec précaution afin d’assurer confort et sécurité.

1. Sécurité et confort dans la gestion du miroir intra-buccal

• Éviter le réflexe vomitif : ne pas appuyer sur l’arrière de la langue ou du palais.
  → Informer le patient, placer le miroir avec précaution, demander au patient d’appuyer sur un point d’acupuncture.
• Ne pas appuyer le miroir sur l’os ou au fond du vestibule :
  → Garder l’attention sur la position, faire fermer légèrement la bouche pour détendre la joue, écarter la joue en poussant sur la tête du miroir.
• Prendre appui avec la main tenant le miroir pour contrôler ses mouvements et prévenir les tensions à l’épaule.

2. Gestion des liquides intra-buccaux

Objectifs :

• Prévenir la fausse-route.
• Améliorer la visibilité en éliminant salive et sang.
• Faciliter le dépistage de tartre ou zones déminéralisées (plus visibles sur surface sèche).
• Améliorer le confort du patient (éviter goût désagréable ou irritation).
• Gérer la déglutition.
• Prévenir les dérapages sur surfaces mouillées.
• Isoler une zone à l’abri de la salive pour certains actes.
• Réduire l’aérosol et prévenir la contamination croisée.

Moyens utilisés :

• Aspirations (pompes à salive, canules)
• Cotons
• Écrans salivaires
• Digue
• Seringue multifonctions

3. Pompes à salive

4. Placement de la pompe droite

1. Plier le fil métallique en forme de point d’interrogation arrondi, sans cassure.
2. Contourner la tête du patient par dessous la têtière.
3. Présenter la pompe au quadrant voulu, tourner le bec vers la zone rétro-molaire.
4. Poser le bec sur le triangle rétro-molaire.
5. Laisser pendre le tuyau à côté du visage (le poids maintient la pompe).
6. Vérifier visuellement la position et écouter l’aspiration.

5. Placement de la pompe hygoformique

1. Placer un adaptateur au bout de la pompe.
2. Préparer la pompe : dérouler l’« escargot », ouvrir l’écartement pour le menton.
3. Présenter la pompe au centre de l’arcade, tuyau sur le torse du patient.
4. Plier légèrement vers la gauche (Q4) ou la droite (Q3) pour placer sur le plancher buccal entre langue et arcade.
5. Ajuster l’écartement à la hauteur du menton.

6. Sécurité et confort dans la gestion des liquides

• Canule d’aspiration :
  → Ne pas déclencher le réflexe vomitif (éviter appui sur langue ou palais).
  → Diriger l’orifice contre les dents, rester en mouvement pour éviter d’aspirer les muqueuses (risque d’hématomes).
  → Éviter les zones hypersensibles dentinaires.

• Seringue multifonctions :
  → Avertir le patient avant de sécher ou mouiller une zone.
  → Ne pas souffler sur zones hypersensibles dentinaires.

• Retrait des rouleaux de coton ou écrans salivaires :
  → Ne pas placer rouleau sur frein labial trop puissant (risque d’ulcération).
  → Mouiller avant retrait pour éviter blessures muqueuses.

À retenir : La gestion précise et douce des instruments intra-buccaux est essentielle pour prévenir les réflexes, assurer le confort du patient et optimiser les conditions de travail.