Obturations dentaires

1. Définitions clés

• Obturation dentaire : intervention visant à restaurer une cavité dentaire après assainissement ou curetage.
• Types d'obturations :
  • Coronaire : concerne la couronne de la dent.
  • Canalaire : concerne les canaux radiculaires.
• Durée d'obturation :
  • Provisoire : temporaire, en attente d'une obturation définitive.
  • Définitive : restauration permanente.
• Mode d'obturation :
  • Directe : matériau appliqué directement dans la cavité.
  • Indirecte : restauration fabriquée en laboratoire puis posée.

2. Matériaux d’obturation coronaire directe

3. Ciments dentaires : caractéristiques et classification

• Indications principales :

  • Obturation coronaire
  • Obturation canalaire
  • Scellement de prothèses fixes

• Réaction de prise : réaction acide-base

  • Acide = liquide
  • Base = poudre
  • Peut exister en mélange pâte-pâte (ex : empreintes)

a) Classification selon la matrice

4. Ciments prêts à l’emploi à base de sulfate de calcium

• Composition : pâte à base de sulfate de calcium + oxyde de zinc
• Prise : hygroscopique (eau provenant de la salive et de la pulpe)
• Propriétés :
  • Dilatation importante
  • Étanchéité immédiate satisfaisante
• Avantages :
  • Facilité d’insertion et de désinsertion
  • Bonne étanchéité initiale
• Inconvénients :
  • Faibles propriétés mécaniques
  • Sensibles à la contamination hydrique
  • Dégradation à court terme
  • Non recommandés pour dents vitales

5. Biodentine® (Septodont)

• Commercialisation : depuis 2010
• Composition :
  • Poudre : silicate tricalcique, carbonate de calcium, oxyde de zirconium (radio-opacifiant)
  • Liquide : chlorure de calcium, eau, polymères hydrosolubles
• Avantages :
  • Tolérance à proximité pulpaire
  • Effet dentino-inducteur (stimule la formation de dentine)
  • Bonne étanchéité marginale
  • Bonnes propriétés mécaniques

1. Classification des ciments dentaires

2. Biodentine® (Septodont)

• Composition

  • Poudre : silicate tricalcique, carbonate de calcium, oxyde de zirconium (radio-opacifiant)
  • Liquide : chlorure de calcium, eau, polymères hydrosolubles

• Avantages

  • Tolérance de proximité pulpaire
  • Effet dentino-inducteur
  • Bonne étanchéité marginale
  • Bonnes propriétés mécaniques

• Inconvénients

  • Temps de prise long : 12 à 15 minutes
  • Nécessite 48h avant traitement définitif
  • Manipulation complexe
  • Faible résistance à l’usure
  • Coût élevé

• Préparation

  1. Aérer la poudre, casser les petits blocs à la spatule
  2. Mettre 5 gouttes de liquide
  3. Faire vibrer la capsule 10 secondes, puis le mélange 30 secondes
  4. Temps de prise total : 12 minutes (dont 6 minutes de temps de travail)
  5. Si la Biodentine est brillante et collante, laisser reposer pour qu’elle se fige avant manipulation

3. Oxyde de Zinc - Eugénol (Eugénate ou Eugénolate)

• Composition

  • Poudre : oxyde de zinc (ZnO)
  • Liquide : eugénol (dérivé de l’essence de girofle, hydroxy 4-méthoxy 3-allyl 1-benzène)

• Propriétés

  • Ciment opaque
  • pH ≈ 7, non agressif pour la pulpe
  • Contraction de prise nulle
  • Conductivité thermique faible, comparable à celle de la dentine

• Préparation de la poudre ZnO

  • Préparation à basse température (300°C)
  • Déshydratation de l’hydrate de zinc
  • Addition de colophane (résine) pour diminuer l’épaisseur du film

4. Inconvénients généraux des ciments dentaires

• Temps de prise long (12 à 15 minutes)
• Nécessité d’attendre 48h avant traitement définitif
• Manipulation complexe
• Faible résistance à l’usure
• Coût élevé

À retenir : Les ciments dentaires présentent un compromis entre tolérance biologique, propriétés mécaniques et facilité d’utilisation, avec un temps de prise souvent long et une résistance à l’usure limitée.

1. Classification des ciments dentaires

Les ciments dentaires se distinguent par leur composition, propriétés et indications cliniques. Voici les principales catégories et leurs caractéristiques essentielles.

2. Ciments à base de zinc

a) Zinc oxyde-eugénol (ZOE)

• Liquide : Eugénol (extrait de clous de girofle), caustique pour la gencive, mais décongestif, analgésique et légèrement bactéricide.
• Poudre : Sels de zinc (ex. acétate de zinc), parfois modifiée par polyméthacrylate de méthyl (IRM).
• Mécanisme de prise : Durcissement par humidité (eau ou air), chélation entre 2 molécules d’eugénol et 1 de ZnO.
• Facteurs favorisant la prise : humidité, finesse de la poudre, fraîcheur de l’eugénol, température, rapport poudre/liquide (3-4/1).
• Propriétés :
  • Diminution de la fragilité et de la solubilité.
  • Propriétés adhésives.
  • Mélange plus lisse et homogène.
• Additifs :
  • Acide acétique : accélérateur.
  • Huile d’olive : adoucissant, plastifiant.
  • Alcool : accélérateur de prise.
• Indications :
  • Obturation provisoire sur dents pulpées ou dépulpées.
  • Dent lactéale avec éruption des dents permanentes à moins de 2 ans.
  • Fond protecteur sous restauration sans résine.
• Contre-indications :
  • Sous résines (eugénol inhibe polymérisation du méthacrylate).
  • Patients hypersensibles à l’eugénol ou aux résines acryliques.

3. Ciments de verre ionomère (CVI)

À retenir : Les ciments dentaires sont classés selon leur composition chimique et leurs propriétés cliniques, avec des indications spécifiques et des contre-indications liées à leur interaction avec d’autres matériaux (ex. résines).

1. Ciments à base de sulfate de calcium et Biodentine

a) Ciments de verre ionomère (CVI)

• Composition de la poudre : fluoro-alumino-silicate (FAS), obtenue par cuisson d’alumine, silice, fluor de calcium et sodium, aluminium et phosphate à 1050-1350°C, puis refroidissement brusque et broyage en poudre fine (30-40 μm).
• Composition du liquide : solution aqueuse d’acide polyalkénoïque riche en fonctions carboxy (COOH/COO⁻), responsable de l’adhésion intrinsèque, avec ajout d’acide tartrique pour diminuer la viscosité, prolonger la manipulation et accélérer le durcissement.

b) Réaction de prise

• Réaction acide-base entre l’acide polyacrylique (liquide) et la poudre FAS.
• Formation d’un sel de polyacrylate de calcium (Ca²⁺) et aluminium (Al³⁺).
• Trois phases :
  1. Relargage ionique
  2. Formation de la matrice hydrogel
  3. Gélification du polysel avec 20-25 % d’eau

c) Microstructure

• Matrice gélifiée entourant les fragments de verre broyés.

d) Propriétés des CVI

e) Rôle de l’acide polyacrylique (AP)

• Élimine la boue dentinaire.
• Provoque une légère déminéralisation de la dentine intertubulaire.
• Sur dentine : laisse une couche d’acide, améliore le mouillage du CVI.
• Sur émail : légère déminéralisation, améliore le mouillage du ciment.

La prise des CVI repose sur une réaction acide-base formant une matrice hydrogel adhérente à la dent grâce aux fonctions carboxyliques de l’acide polyacrylique.

1. Étanchéité des CVI (Ciments Verres Ionomères)

• Propriété fondamentale pour toute restauration.
• Étanchéité immédiate dépend de :
  • L’adhésion du matériau à la dent.
  • Les variations dimensionnelles (matériau visco-élastique, prise plus lente que le composite).
  • Rétraction de prise compensée à l’interface pour assurer l’étanchéité.
• Étanchéité retardée dépend de l’indication clinique et de la manipulation.

2. Propriétés mécaniques des CVI

• Éviter les CVI traditionnels en cas de sollicitations occlusales, sauf temporisation.

3. Propriétés biologiques des CVI

• Toxicité pulpaire liée à l’étanchéité périphérique.
• Ne pas dessécher la dentine après rinçage pour limiter la toxicité.
• Toxicité parodontale dépend de l’état de surface (difficile à polir).
• Bioactivité :
  • Libération d’ions fluorure pendant et après la prise.
  • Effet antibactérien.
  • Reminéralisation des tissus dentaires partiellement déminéralisés.
  • Augmentation de la résistance à la solubilité en milieu acide.
• Pas de relargage de fluor à long terme, mais possibilité de rechargement en fluorure via le milieu buccal (dentifrice, fluor topique, sel fluoré).

4. Propriétés optiques des CVI

• Importance d’une bonne translucidité.
• Qualité de surface améliorée par :
  • Prise contre une matrice en celluloïde.
  • Élimination des excès après prise avec un instrument tranchant.
  • Polissage 24 h après pose du vernis ou résine photopolymérisable non chargée.

5. Types de CVI

À retenir : L’étanchéité des CVI est essentielle et dépend de leur adhésion, de leurs propriétés dimensionnelles et de leur manipulation, tandis que leurs propriétés mécaniques et biologiques conditionnent leur indication clinique.

1. Composition des ciments de verre ionomère modifiés par résine (CVImar)

• Base : CVI traditionnel + résine (HEMA ou BisGMA)
  • HEMA = Hydroxyéthyl-méthacrylate
  • BisGMA = Diméthacrylate glycidique de Bisphénol A
• Formes complexes : chaînes de polyacides modifiées avec sites de polymérisation entre chaînes
• Composition détaillée :
  • Acide polyacrylique ou acide polyacrylique greffé (site de réticulation)
  • Résine photoactivable (ex. HEMA)
  • Verre de FAS (Fluoro Alumino Silicate)
  • Eau

2. Réaction de prise des CVImar

• Double réaction de prise :
  1. Réaction acide-base (comme les CVI traditionnels)
  2. Polymérisation radicalaire (initiée par lumière ou non)
• Prise initiale : polymérisation de la résine
• Durcissement final : réaction acide-base continue
• Manipulation : similaire aux CVI en capsules prédosées, temps d’activation variable selon fabricant

3. Structure des CVImar

• Deux matrices interpénétrées :
  • Matrice de polyacrylate
  • Matrice résineuse
• Liées par des liaisons hydrogènes

4. Propriétés des CVImar

À retenir : Les CVImar combinent une double prise (acide-base + polymérisation résineuse) pour une meilleure adhésion, étanchéité et propriétés mécaniques, tout en conservant une excellente tolérance biologique.

1. Propriétés principales des CVImar

2. Composition

• Matrice : monomère de diméthacrylate
• Charges : dioxyde de silicium / silicone

3. Résines composites temporaires (en comparaison)

À retenir : Les CVImar offrent un compromis entre la bioactivité des CVI et les propriétés mécaniques et esthétiques des résines composites, avec une mise en œuvre facilitée par photopolymérisation.

1. Résines composites temporaires

a) Cadre légal et interdictions liées à l'amalgame d'argent (AAg)

• Interdiction d'utilisation du mercure (Hg) dans les obturations dentaires :
  • Depuis le 1er juillet 2018, interdite pour :
    • Traitement des dents de lait
    • Soins dentaires des enfants < 15 ans
    • Femmes enceintes ou allaitantes
  • Exceptions possibles pour besoins médicaux spécifiques (à documenter dans le dossier dentaire)
  • Bannissement total prévu au 30 juin 2020
  • Plan national de réduction de l'usage de l'AAg en cours, décision à valider par Parlement européen et Conseil de l’Europe

b) Amalgame d’Argent (AAg) : composition et classification

• Abandon progressif du zinc en excès (Zn+)
• Expansion excessive en présence d’eau → risque de fracture des bords de cavité
• Classification selon teneur en cuivre ([Cu]) :
  • Faible Cu (< 6%) : présence de phase γ2 → corrosion importante
  • Forte Cu (> 12%) : absence de phase γ2 → corrosion réduite

c) Préparation et mise en œuvre

• Mélange poudre-liquide réalisé par :
  • Amalgamateur (interdit depuis le 1er janvier 2019)
  • Capsule pré-dosée avec mélangeur automatique
• Résultat : pâte modelable durcissant avec le temps
• Instruments utilisés :
  • Godet Dappen : pour le placement dans la cavité
  • Porte-amalgame : pour la condensation
  • Fouloir et instruments à sculpter (ex : Hollenback)
  • Brunissoirs (ex : chapeau chinois, boules)

d) Propriétés et avantages de l'amalgame d'argent

L'amalgame d'argent haute teneur en cuivre offre une excellente durabilité et une bonne résistance mécanique, malgré son absence d'adhésion chimique.

1. Amalgame d'Argent (AAg) — Généralités

• Taux de survie : 94,4% avec une composition à 85,5% d'argent.
• Indication principale : restaurations postérieures, cavités rétentives, dents définitives (classes I, II, V).
• Utilisé quand le protocole de pose du composite ne peut être respecté (ex. champ opératoire difficile).
• Indiqué en cas de risque carieux élevé, hygiène déficiente ou handicap.
• Nécessite un fond de cavité à base d’eugénate (ex. Dycal, CVI, ZOE).

2. Inconvénients majeurs

3. Toxicité et libération de mercure

• Formes de mercure :
  • Inorganique : Hg élémentaire (HgO vapeur), sels de mercure (Hg+, Hg++).
  • Organique : méthylmercure, très toxique.
• Voies d’exposition :
  1. Ingestion : particules ingérées avec la salive, ne franchissent pas la barrière intestinale, éliminées dans les selles.
  2. Inhalation : vapeurs de HgO atteignent les poumons, passent dans le sang, élimination majoritaire par les urines.
• La quantité de mercure libérée est infime mais nécessite prudence.

4. Effets locaux liés à l’électrogalvanisme

• Goût métallique désagréable.
• Courants électriques dans la bouche dus à la combinaison métal-salive.
• Risque accru de corrosion et libération d’ions métalliques en présence d’autres métaux (effet pile).

À retenir : L’amalgame d’argent est un matériau durable et efficace pour les restaurations postérieures rétentives, mais son usage est limité par sa toxicité liée au mercure, son effet électrogalvanique, sa conductibilité thermique élevée, et son aspect inesthétique.

1. Résines composites

Les résines composites sont des matériaux d'obturation utilisés en dentisterie, composés d'une matrice organique et de charges inorganiques. Elles offrent une alternative esthétique aux amalgames.

2. Propriétés et réactions allergiques

• Allergies : très rares, peuvent se manifester par des dermites de contact, eczéma, stomatite, glossite, chéilite, ou lichen plan.
• Ces lésions sont non spécifiques et peuvent aussi apparaître avec d'autres matériaux dentaires.

3. Amalgame d'Argent (AAg) — risques et toxicité

4. Facteurs de défaillance des amalgames

• Reprise de carie
• Détérioration de l'obturation (perte d'étanchéité)
• Hypersensibilité au mercure
• Maladies immunitaires associées

5. Réglementation européenne (UE 2017/852)

• Depuis le 1er janvier 2019, obligation d'utiliser un récupérateur d'amalgame efficace à 95% lors des interventions.
• Nouveaux appareils équipés depuis janvier 2018.

À retenir : La dépose d'amalgame d'argent n'est justifiée que pour des raisons médicales précises, en raison des risques liés au mercure et de la réglementation stricte sur sa gestion.

1. Résines composites : définition et historique

• Résine composite : matériau composé de plusieurs matériaux d’origines différentes, dont les caractéristiques mécaniques sont supérieures à celles des composants pris isolément.
• Condition fondamentale : la cohésion de l’ensemble doit être assurée par des liaisons mécaniques, physiques ou chimiques.
• En dentisterie, la résine composite est constituée d’une matrice organique résineuse et d’un renfort constitué de charges.
• La cohésion entre matrice et charges est assurée par un agent de couplage appelé silane.

a) Historique clé

2. Classification des résines composites

3. Taille des charges

• Macro-chargés (traditionnels)
• Micro-chargés
  • Homogènes : micro-charges isolées
  • Hétérogènes : charges associées en complexe
• Hybrides

a) Échelle des tailles des particules de charges

La cohésion entre la matrice et les charges via le silane est essentielle pour garantir les propriétés mécaniques supérieures des résines composites.

1. Instruments de placement du composite

• Tubes / seringues : conditionnent le composite en masse.
• Compules : seringues à embout fin pour un placement précis.
• Pistolet : facilite l'injection contrôlée du composite.

2. Propriétés des résines composites

• Pas d’adhésion spontanée aux tissus dentaires.
• Nécessitent l’utilisation d’un système adhésif pour assurer la liaison.

3. Préparation du substrat dentaire

• Mordançage : traitement acide préalable.
  • Email : crée des micro-rétentions.
  • Dentine : ouverture des tubuli dentinaires.
• Conditionnement ou élimination de la boue dentinaire (smear layer).
• Application d’un agent de couplage amélo-dentinaire :
  • Primer : prépare la surface.
  • Bonding : assure la liaison entre dentine et composite.

4. Historique des matériaux adhésifs

5. Mécanismes d’action des adhésifs

• Traitement acide initial pour éliminer la boue dentinaire (smear layer).
• Effets du traitement acide :
  • Sur l’émail :
    1. Création de micro-anfractuosités.
    2. Augmentation de la surface disponible pour le collage.
    3. Augmentation de l’énergie de surface.
  • Sur la dentine :
    1. Élimination du smear layer.
    2. Déminéralisation superficielle pour exposer le réseau collagénique, essentiel à la formation de la couche hybride.

6. La boue dentinaire (smear layer)

• Formée lors de la préparation mécanique avec instruments rotatifs.
• Caractéristiques :
  • Obstrue l’entrée des tubuli dentinaires.
  • Couche irrégulière, faiblement adhérente au substrat sous-jacent.
  • Contaminée par bactéries, salive, cellules sanguines et collagène.

À retenir : Le traitement acide élimine la boue dentinaire et prépare la surface dentaire pour une meilleure adhésion du composite.

1. Prévention et nettoyage prophylactique

a) La boue dentinaire

• Définition : La boue dentinaire est une couche protectrice naturelle qui préserve la pulpe des stimuli nocifs et limite l’exsudat du fluide tubulaire.
• Problème : Cette boue est un substrat non stable pour le collage, ce qui peut compromettre l’adhésion des matériaux restaurateurs.

b) Adhésifs : mécanismes d’action

• Au niveau de l’émail :
  • Pour une liaison fiable et durable, la concentration d’acide phosphorique doit être comprise entre 20 % et 40 %.
• Au niveau de la dentine :
  • Pour un gel d’acide phosphorique à 35-40 %, le temps de contact ne doit pas dépasser 15 secondes.
  • Une attaque acide adaptée permet la formation d’une couche hybride idéale, essentielle pour une bonne adhésion.

c) Effets du mordançage

d) Principe de l’adhésion

• L’adhésion consiste à remplacer l’hydroxyapatite déminéralisée ou éliminée par des monomères de résine.
• Après polymérisation, ces monomères forment une interphase adhérente et étanche entre la dentine (ou l’émail) et le matériau restaurateur, appelée la couche hybride.
• L’adhésion est principalement micromécanique, voire nanomécanique.
• Certains monomères possèdent des groupements fonctionnels capables de former des liaisons chimiques primaires avec le calcium de l’hydroxyapatite, ce qui améliore l’adhésion, notamment sur l’émail.

La couche hybride est la clé d’une adhésion durable et étanche entre le tissu dentaire et le matériau restaurateur.

e) Classification des adhésifs

• La classification historique par générations est aujourd’hui obsolète.
• La classification moderne se base sur :
  • Les principes d’action des adhésifs.
  • Le nombre de séquences d’application nécessaires.
• Cette nouvelle classification reflète mieux les concepts actuels d’adhésion à la dentine.

Un mordançage adapté et un nettoyage prophylactique efficace sont indispensables pour garantir une adhésion optimale et la durabilité des restaurations dentaires.

1. Matériaux de prévention : adhésifs dentaires

Les adhésifs dentaires se divisent en deux grandes classes selon leur mode d'application :

Chaque classe se subdivise selon le nombre d'étapes de mise en œuvre :

2. Adhésifs M&R 3 temps

• Le primaire ("primer") : liquide essentiel qui maintient ou ré-expanse le réseau de collagène poreux dans la dentine déminéralisée.

  • Permet la perméabilité de la dentine après évaporation de l'eau.
  • Contient eau, solvant et monomère hydrophile.

• La résine adhésive :

  • Pénètre les tubules dentinaires et le réseau protéique inter- et péri-tubulaire.
  • Sa polymérisation forme une couche hybride et des brides résineuses, assurant une interphase adhérente et étanche avec la dent.

3. Adhésifs M&R 2 temps

• Combinaison du primaire et de la résine adhésive en une seule étape.
• Mise en œuvre plus simple mais délicate.
• La gestion de l'eau à la surface de la dentine mordancée et rincée est cruciale :
  • Excès d'eau empêche la formation d'un joint adhésif continu → phénomène de sur-mouillage.
  • Séchage excessif provoque un collapse du collagène, compromettant l'adhésion.

À retenir : Le contrôle précis de l'humidité de la dentine est essentiel pour garantir une adhésion optimale, évitant à la fois le sur-mouillage et le collapse du collagène.

1. Détartrage et instrumentation mécanique

• Difficulté clinique majeure : maîtriser le degré d’humidité dentinaire pour une pénétration optimale de l’adhésif.
  • Trop d’humidité → faible diffusion des monomères → couche hybride non étanche.
  • Référence : Tay et al., 1996.

2. Adhésifs auto-mordançants (SAM)

3. Effets sur la dentine et l’émail

• Dentine :
  • La boue dentinaire est infiltrée, non éliminée.
  • La couche hybride est plus fine qu’avec un mordançage à l’acide phosphorique.
• Émail :
  • Acidité plus faible des SAM → efficacité et durabilité des joints périphériques potentiellement réduites.

4. Technique de placement du composite

• Stratification couche par couche :
  • Épaisseur de chaque couche : 2 mm.
  • Orientation des couches pour optimiser la polymérisation.

La maîtrise de l’humidité dentinaire est cruciale pour assurer une bonne étanchéité de la couche hybride et la réussite du collage.

1. Ultrasons en dentisterie

a) Principe des ultrasons

• Les ultrasons sont des vibrations mécaniques à haute fréquence (> 20 kHz) utilisées en dentisterie pour le nettoyage, le détartrage et la préparation des surfaces dentaires.
• Ils permettent une action mécanique efficace sans contact direct agressif, facilitant l’élimination de la plaque, du tartre et des débris.

b) Instrumentation ultrasonique

• Détartreurs ultrasoniques : instruments vibrants qui fragmentent le tartre par cavitation et microjets d’eau.
• Pointe ultrasonique : en métal, adaptée selon la zone à traiter (supra- ou sous-gingivale).
• Irrigation : jet d’eau associé pour refroidir la pointe et évacuer les débris.

c) Avantages des ultrasons en dentisterie

d) Utilisation des ultrasons

• Nettoyage prophylactique : élimination de la plaque dentaire, des taches extrinsèques et du tartre.
• Polissage : après détartrage, pour lisser les surfaces dentaires rugueuses.
• Prévention : réduit les facteurs de rétention de plaque et limite l’apparition des pathologies parodontales.

e) Précautions et limites

• Ne pas utiliser sur les patients porteurs de pacemakers sans avis médical.
• Éviter un contact prolongé sur les surfaces dentaires pour ne pas endommager l’émail ou les restaurations.
• Compléter par un polissage manuel pour éliminer la pellicule acquise.

À retenir : Les ultrasons permettent un détartrage efficace et moins traumatique, facilitant la prévention des maladies parodontales grâce à une élimination optimale de la plaque et du tartre.

1. Scellements de sillons : principes et objectifs

Le scellement de sillons vise à protéger la couche externe de l’émail en éliminant la plaque dentaire et en sauvegardant la pellicule acquise. Cette protection est essentielle pour prévenir la déminéralisation et la formation de caries dans les sillons occlusaux.

2. Avantages du scellement

• Élimination efficace de la plaque dentaire dans les sillons.
• Préservation de la pellicule acquise, couche protectrice naturelle.
• Sauvegarde de la couche externe d’émail, limitant la déminéralisation.

3. Limites et inconvénients

• Inefficace pour traiter les taches.
• Ne remplace pas le polissage post-détartrage.

4. Prophylaxie mécanique vs manuelle

5. Matériel de prévention

• Révélateurs de plaque : liquides (érythrosine 2%), comprimés, colorants végétaux, gels.
• Fil dentaire : fil, ruban, superfloss, ciré ou non, fluoré ou non, avec ou sans manche.
• Brossettes interdentaires : diamètre variable, tige métallique, brins synthétiques (ronds ou triangulaires), poils médium ou souples.

6. Vernis et gels fluorés : mécanismes et efficacité

• Effets principaux :

  • Réduction de la profondeur des lésions carieuses.
  • Formation de fluorure de calcium et phosphate d’argent.
  • Effet cariostatique par reminéralisation.

• Mécanisme :

  • Hypersaturation en ions Ca et P → reprécipitation d’hydroxyapatite.
  • Formation d’une couche superficielle intacte à la surface de l’émail.
  • Augmentation de la reminéralisation grâce aux ions fluor.

• Comparaison d’efficacité :

  Produit	Efficacité cariostatique	Risque de fluorose
  Duraphat	Très élevée	Faible
  Gels fluorés	Moyenne	Plus élevé
  Dentifrices fluorés	Faible	Variable

• Avantage du Duraphat : évite les risques de fluorose tout en offrant une forte protection.

Le scellement de sillons protège efficacement l’émail en éliminant la plaque et en favorisant la reminéralisation, notamment grâce aux traitements fluorés comme le Duraphat.

1. Prothèse amovible

La prothèse amovible est un dispositif dentaire destiné à remplacer une ou plusieurs dents manquantes, pouvant être retiré par le patient. Elle repose sur des principes de rétention, de stabilité et de support pour assurer confort et fonction masticatoire.

2. Types de prothèses amovibles

3. Principes fondamentaux

• Rétention : maintien de la prothèse en place contre les forces de délogement (ex. mastication, langue).
• Stabilité : résistance aux déplacements horizontaux.
• Support : répartition des forces masticatoires sur les tissus porteurs (muqueuse, os alvéolaire).

4. Composants essentiels

5. Matériaux courants

• Résine acrylique : base prothétique, facile à modeler et réparer.
• Métal (alliages cobalt-chrome) : armature rigide pour PAP, résistance et finesse.
• Dents en résine ou céramique : choix selon esthétique et résistance.

6. Indications et contre-indications

• Indications : édentement partiel ou total, impossibilité ou refus de traitement implantaire.
• Contre-indications : muqueuse fragile, mauvaise hygiène buccale, allergies aux matériaux.

7. Entretien et suivi

• Nettoyage quotidien avec brosse spécifique et produits adaptés.
• Contrôle régulier chez le dentiste pour ajustements et prévention des lésions muqueuses.
• Surveillance de l’état des dents naturelles restantes (dans PAP).

À retenir : La prothèse amovible doit assurer un équilibre entre rétention, stabilité et confort, tout en respectant la santé des tissus buccaux.

1. Étapes de confection de prothèse amovible

1. Prise d’empreinte primaire

   • Réalisation d’une empreinte globale des arcades dentaires avec un matériau souple.
   • But : obtenir un modèle de travail grossier.

2. Fabrication du modèle d’étude

   • Coulée du plâtre dans l’empreinte primaire.
   • Permet l’analyse anatomique et la planification du traitement.

3. Confection du porte-empreinte individuel

   • Sur le modèle d’étude, fabrication d’un porte-empreinte personnalisé.
   • Assure une meilleure précision lors de l’empreinte secondaire.

4. Prise d’empreinte secondaire (définitive)

   • Réalisation d’une empreinte précise avec le porte-empreinte individuel.
   • Matériaux utilisés : alginate, silicone, ou hydrocolloïdes.
   • Objectif : capturer tous les détails anatomiques nécessaires.

5. Fabrication du modèle maître

   • Coulée du plâtre de haute qualité dans l’empreinte secondaire.
   • Sert de base pour la confection de la prothèse.

6. Enregistrement des rapports intermaxillaires

   • Détermination de la relation entre les maxillaires (occlusion, hauteur, centrage).
   • Utilisation de cire d’occlusion ou d’autres matériaux d’enregistrement.

7. Montage en articulateur

   • Transfert des modèles sur un articulateur pour simuler les mouvements mandibulaires.
   • Facilite la conception et l’ajustement de la prothèse.

8. Essayage en cire

   • Montage des dents artificielles en cire sur le modèle.
   • Contrôle esthétique, phonétique et fonctionnel en bouche.
   • Ajustements nécessaires avant la fabrication finale.

9. Fabrication de la prothèse définitive

   • Réalisation en résine acrylique ou autre matériau adapté.
   • Inclusion des dents artificielles selon le montage validé.

10. Essayage et ajustements finaux

    • Contrôle de la prothèse en bouche : confort, stabilité, occlusion.
    • Corrections des points de pression ou interférences.

11. Remise de la prothèse au patient

    • Explications sur l’utilisation, l’entretien et les précautions.
    • Planification des contrôles réguliers.

La précision de chaque étape conditionne la réussite fonctionnelle et esthétique de la prothèse amovible.

1. Matériaux d'empreinte : caractéristiques principales

2. Techniques de scellement

a) Moment du scellement

• Précoce : souvent nécessité de recharge en sealant.
• Attention à la nomenclature spécifique en Belgique.

b) Isolation

• Utilisation de rouleaux de coton ou digue pour isoler la zone.

c) Préparation des surfaces

• Nettoyage avec brossette plate ou pointue + pierre ponce.
• Brossette pointue sèche pour éliminer les résidus.
• Éviter mélanges de pâtes avec huile (risque de résidus).
• Brosse à dent sèche ou aéro-polisseur (bicarbonate de soude).
• Si méthode invasive, utiliser D.O. (Détartreur Ultrasonique).

d) Etching (gravure)

• Acide orthophosphorique à 37 %.
• Durée : 15 secondes.
• Rinçage : 30 secondes.
• Séchage : 15 secondes.
• Placement du sealant après préparation.

3. Rapport coût-efficacité du scellement

• Étude sur 15 ans (Simonsen RJ, J Am Dent Assoc 1991;122:34-42) :
  • Rétention du sealant et prévention carieuse démontrées.
  • Une seule application suffit.
• Résultats après 15 ans :
  • 31,3 % des dents scellées ont été restaurées.
  • 82,8 % des dents non scellées ont été restaurées.
• Ratio bénéfice/effort : pour 2 dents scellées, 1 dent est sauvée.

Le scellement est une méthode préventive efficace à long terme avec un excellent rapport coût-bénéfice.

4. Considérations cliniques

• Indication : scellement le plus tôt possible.
• Applicable à tout âge, en fonction de l'évolution des facteurs de risque.
• Matériaux recommandés selon conditions :
  • Sealant résine : Goldmaster.
  • Sealant verre ionomère (CIV) : en cas d'humidité.
• En cas de doute, réaliser une radiographie bitewing.
• Gestion selon le stade de la carie :
  • Carie de l'émail : scellement + surveillance.
  • Carie de la dentine : restauration préventive en résine ou CIV.

Le scellement est une intervention préventive essentielle, adaptée selon le contexte clinique et le matériau choisi.

1. Entretien des prothèses

L'entretien des prothèses dentaires est essentiel pour garantir leur durabilité, leur confort et la santé bucco-dentaire du patient. Il comprend plusieurs opérations :

• Nettoyage quotidien : éliminer les débris alimentaires et la plaque dentaire à l'aide de brosses spécifiques et de produits adaptés (savon doux, dentifrice non abrasif).
• Désinfection : utilisation régulière de bains désinfectants pour éviter la prolifération bactérienne et fongique.
• Contrôle clinique : vérifier l'état des prothèses, la stabilité, l'absence d'irritations ou de lésions muqueuses.

2. Rebasage des prothèses

Le rebasage est une intervention visant à adapter la surface interne de la prothèse à la muqueuse buccale, notamment en cas de résorption osseuse ou de modification des tissus.

a) Objectifs du rebasage

• Restaurer l'adaptation et la stabilité de la prothèse.
• Améliorer le confort du patient.
• Prolonger la durée de vie de la prothèse.

b) Types de rebasage

c) Matériaux utilisés

• Résines auto-polymérisables ou photopolymérisables.
• Matériaux souples ou rigides selon le cas clinique.

d) Étapes du rebasage

1. Préparation de la prothèse : nettoyage et élimination de la surface interne.
2. Prise d'empreinte : sur la prothèse en bouche pour enregistrer la nouvelle forme des tissus.
3. Application du matériau de rebasage : sur la surface interne.
4. Polymérisation : selon le matériau utilisé.
5. Finition et polissage : pour assurer confort et hygiène.

Le rebasage permet de compenser les modifications tissulaires sans refaire une prothèse complète.

3. Réparation et rajout

• Réparation : correction des fractures ou des défauts mécaniques de la prothèse.
• Rajout : ajout de dents artificielles ou de parties de base pour restaurer la fonction et l'esthétique.

Ces interventions sont réalisées au laboratoire ou en cabinet selon la nature et l'urgence.

Cette synthèse couvre les notions clés pour l'entretien et le rebasage des prothèses dentaires, indispensables pour assurer leur bon fonctionnement et la satisfaction du patient.

1. Empreinte optique et impression 3D

• Empreinte optique : technique numérique pour capturer la forme des dents et des tissus buccaux sans matériau d’empreinte physique.
• Impression 3D : fabrication additive permettant de réaliser des modèles précis à partir des données numériques issues de l’empreinte optique.

2. Matériaux d’empreinte

• Oxyde de Zinc - Eugénol : pâte rigide utilisée pour empreintes précises.
• Polysulfure : matériau élastique avec bonne élasticité et temps de travail long.
• Polyvinylsiloxane : silicone à prise rapide, haute précision.
• Polyéther : bonne stabilité dimensionnelle, utilisé en cartouches.

3. Empreinte secondaire

• Réalisée au laboratoire sur un modèle en plâtre très précis.
• Préparation des cires d’occlusion comprenant :
  • Plaque base
  • Bourrelet de cire

4. Prise d’occlusion

• Objectif : simuler les dimensions buccales sur les 3 axes.
• En clinique :
  • Utilisation d’une source de chaleur (ex : bec Bunsen) et d’un couteau à cire pour ajuster la cire.
  • Ajustement selon la hauteur du tiers inférieur du visage, avec marquage sur abaisse-langue.
  • Utilisation d’un arc facial pour positionner correctement les maxillaires.
  • Choix de la teinte des dents prothétiques à l’aide d’un teintier classique (ex : Vita) ou électronique, en tenant compte de la couleur du blanc de l’œil.

5. Mise en articulateur au laboratoire

• Types d’articulateurs selon le degré d’adaptabilité :
  • Non-adaptable
  • Semi-adaptable
  • Adaptable (en fonction des mesures cliniques)
• Préparation des maquettes en cire.
• Montage des dents prothétiques en résines ou céramiques.

L’empreinte précise et la prise d’occlusion correcte sont essentielles pour la réussite d’une prothèse fixe.

1. Articulateurs

• Articulateur : appareil simulant les mouvements mandibulaires pour ajuster la prothèse.
• Utilisé pour positionner les maquettes en cire et vérifier l'occlusion.

2. Maquettes en cire

• Représentation provisoire des dents et gencives en cire.
• Permet de valider la forme, la fonction et l'esthétique avant la fabrication finale.

3. Dents prothétiques

• Dents artificielles utilisées pour remplacer les dents manquantes.
• Fixées sur la maquette en cire avant la mise en moufle.

4. Prise d'occlusion

• L'articulateur est envoyé avec les maquettes pour l'essai clinique.

5. Crochets

• Instruments pour ajuster et fixer les crochets sur la prothèse.
• Utilisation de la pince universelle pour façonnage.

6. Prothèse squelettique

• Structure métallique supportant la prothèse.
• Assure la stabilité et la répartition des forces masticatoires.

7. Essai clinique

• Vérifications essentielles :
  • Occlusion avec papier articulé.
  • Ajustement rapide (cire fond en bouche).
  • Satisfaction esthétique du patient.
• Si conforme, envoi au laboratoire pour la prothèse finale.

8. Essai au laboratoire

• Confection de la prothèse définitive.
• Mise en moufle : remplacement de la cire par une résine acrylique thermodurcissable.
• Finition et polissage avant envoi en clinique.

9. Mise en moufle

• Processus de fonte de la cire et injection de résine.
• Assure la solidité et la durabilité de la prothèse.

10. Placement de la prothèse

• Vérification de la tenue en bouche.
• Retouches éventuelles avec fraises (carbure de tungstène), polissoirs en silicone, brosses en laiton.
• Contrôle final de l'occlusion et de l'esthétique.

11. Entretien des prothèses

• Utilisation possible des ultrasons pour un nettoyage efficace.
• Importance de motiver le patient à un entretien régulier.

À retenir : La mise en moufle remplace la cire par une résine thermodurcissable, garantissant la solidité finale de la prothèse.

1. Entretien des prothèses

• Fonte des crêtes osseuses entraîne une perte de stabilité des prothèses.
• Le rebasage permet de remettre en forme la base de la prothèse pour restaurer sa stabilité.
• Remboursement du rebasage : 1 fois tous les 7 ans.

a) Types de rebasage

2. Aides à la stabilité de la prothèse amovible

a) Prothèse complète

• Colles adhésives (ex : Corega)
• Implants + barre : prothèse clipsée sur une barre implantée

b) Prothèse partielle

• Crochets
• Attachements : système fixé sur certaines dents résiduelles

La jonction entre dent naturelle et implant est déconseillée.

3. Types de prothèses

4. Implants dentaires

• Définition : système d'ancrage osseux en titane, imitant la racine dentaire.
• Étude préalable : analyse de la prothèse prévue, anatomie osseuse, santé parodontale.
• Guide chirurgical : utilisé pour un placement précis.
• Traçabilité : indispensable car dispositif médical chirurgical.
• Nombreux systèmes disponibles selon indication.

5. Prothèse fixe

• Classification selon l’édentation :

À retenir : Le rebasage est essentiel pour compenser la fonte osseuse et maintenir la stabilité des prothèses amovibles.

1. Prothèse fixe : classification des matériaux

2. Empreinte en prothèse fixe

• Techniques :
  • Silicone putty + light (ex : double mélange)
  • Empreinte numérique
• Rétraction gingivale :
  • Cordonnets de rétraction : coton imbibé de substances chimiques (sulfate ferrique, adrénaline, alun, chlorures divers)
  • Systèmes temporaires : Expasyl® (chlorure d'aluminium 15%, kaolin), action en 1-2 minutes

3. Rétraction gingivale : principes et méthodes

• Objectif : dégager le sulcus gingival pour une empreinte précise
• Cordonnets :
  • Différentes épaisseurs adaptées à la profondeur du sulcus
  • Imprégnés de substances hémostatiques et vasoconstrictrices
• Systèmes temporaires :
  • Produits à base d’argile et chlorure d’aluminium (ex : Expasyl®)
  • Application rapide, sans traumatisme gingival

4. Préparation et fabrication de la prothèse

• Préparation :
  • Indirecte : fabrication en laboratoire
  • Directe : réalisation au cabinet
• Technologies actuelles :
  • CAO/FAO (Conception/Fabrication Assistée par Ordinateur)
  • Empreinte optique numérique
  • Impression 3D (processus additif)
  • Fraisage CNC (processus soustractif, ex : CEREC)

La précision de l’empreinte et la qualité de la rétraction gingivale sont essentielles pour la réussite de la prothèse fixe.

1. Spécialisation en dentisterie pédiatrique

• Dentisterie pédiatrique : spécialité universitaire complémentaire axée sur les soins dentaires des enfants.
• Autres spécialisations complémentaires : orthodontie, parodontologie, endodontie, implantologie.

2. Orthodontie

a) Définition

• Orthopédie dento-faciale (ODF) : traitement des anomalies de position des dents et des mâchoires.

b) Types d’appareils orthodontiques

c) Étude orthodontique préalable

• Photographies : visage (face et profil), bouche ouverte et fermée, arcades dentaires.
• Radiographies : panoramique, téléradiographies de face et de profil, étude céphalométrique.
• Modèles : en plâtre ou numériques pour analyse précise.

3. Orthodontie en denture lactéale ou mixte

• Orthodontie interceptive : première phase pour corriger précocement les anomalies.
• Orthopédie dento-faciale : guide la croissance osseuse, notamment via la souplesse des sutures (ex. suture palatine).
• Appareillage : amovible ou fixe.
• Objectif : réduire le risque de chirurgie future.

4. Orthodontie en denture définitive

a) Appareils fixes

• Multi-attaches (brackets) :
  • Matériaux : métalliques, céramiques, composites, saphir.
• Arcs orthodontiques :
  • Acier inoxydable (rigide)
  • CuNiTi (alliage cuivre-nickel-titane, souple, technologie NASA)
  • β-Titane et TMA (intermédiaire)
• Fixation des arcs :
  • Ligatures métalliques
  • Élastiques
  • Systèmes auto-ligaturants

b) Bagues et colles

5. Instruments orthodontiques

• Pinces spécifiques pour la pose et le retrait des appareils.
• Outils adaptés à chaque type d’appareillage.

À retenir : L’orthodontie pédiatrique combine une étude approfondie (photos, radiographies, modèles) avec un choix adapté d’appareils (amovibles ou fixes) pour guider la croissance et corriger les anomalies dento-faciales, en minimisant les interventions chirurgicales ultérieures.

1. Endodontie

a) Objectif de l’obturation endodontique

• Obturations dentaires : assurer l’étanchéité du système canalaire après nettoyage et mise en forme.
• Empêcher la réinfection bactérienne et favoriser la cicatrisation péri-apicale.

b) Matériaux d’obturation

• Gutta-percha : matériau principal, thermoplastique, biocompatible, inerte.
• Ciments d’obturation : assurent l’étanchéité entre gutta-percha et parois canalaires.
  • Types : à base de zinc-oxyde-eugénol, résine, biocéramiques.

c) Techniques d’obturation

d) Étapes clés de l’obturation

1. Vérification de la propreté et de la sécheresse du canal.
2. Choix du cône de gutta-percha adapté à la taille du canal.
3. Application du ciment d’obturation.
4. Insertion et condensation du cône.
5. Contrôle radiographique pour vérifier l’obturation.

e) Critères de réussite

• Obstruction complète du canal jusqu’à l’apex.
• Absence de vides ou de sur-extension.
• Étanchéité durable pour prévenir la contamination.

À retenir : L’obturation endodontique doit assurer une étanchéité parfaite du système canalaire pour éviter toute réinfection et permettre la guérison des tissus péri-apicaux.

1. Instrumentation endodontique

L'instrumentation endodontique consiste à préparer mécaniquement les canaux radiculaires pour permettre leur désinfection et obturation efficaces.

a) Objectifs principaux

• Élargir et modeler les canaux radiculaires sans créer de zones rétentives qui favorisent la rétention des débris.
• Préserver la résistance de la dent en évitant les surtaillages fragilisants.
• Faciliter la désinfection chimique en assurant un accès optimal aux irrigants.

b) Matériel et techniques

c) Principes à respecter

• Éviter la taille rétentive pour limiter le risque de fracture (Qvist, 2004).
• Utiliser une instrumentation adaptée pour assurer une bonne résistance mécanique et une compliance suffisante.
• Ne pas systématiquement réaliser un fond de cavité pour éviter hypersensibilité ou pulpite (Roeters, 1998).

d) Désinfection complémentaire

• Chimique : rinçage avec NaOCl pour éliminer les débris organiques, acide citrique pour les débris minéraux.
• Utilisation de seringues à usage unique et aiguilles à bout mousse pour une irrigation efficace et sécurisée.

L'instrumentation endodontique doit concilier préparation mécanique précise et respect de la structure dentaire pour optimiser la réussite du traitement.

1. Obturation canalaire

L'obturation canalaire consiste à remplir et sceller le système canalaire radiculaire après son nettoyage et sa désinfection, afin d'empêcher toute réinfection.

a) Instruments d'instrumentation

b) Aides à l'instrumentation

• Localisateur d'apex : permet de déterminer la longueur de travail précise.
• Loupes et microscope opératoire : améliorent la visibilité et la précision.

c) Matériel d'obturation

L'obturation canalaire doit être hermétique pour prévenir toute contamination bactérienne post-traitement.

1. Esthétique dentaire : gradient thérapeutique

• Le gradient thérapeutique guide le choix des traitements esthétiques en fonction de la gravité et de la nature des altérations dentaires.
• Il va des interventions les moins invasives (blanchiment) aux plus complexes (restaurations prothétiques).

2. Éclaircissement dentaire

a) Techniques immédiates au fauteuil

• Utilisation de produits hautement concentrés :
  • Peroxyde d'hydrogène à 15-35 %.
• Activation par lampe à haute énergie pour accélérer la réaction :
  • Types : halogène, plasma, laser, xénon, UV.

b) Techniques ambulatoires

• Utilisation de gouttières en polyvinyle souple contenant :
  • Peroxyde de carbamide à 10-22 %.
• Le patient applique le produit à domicile sur une période définie.

c) Choix de la technique selon :

• Vitalité de la dent : dents vitales ou non vitales.
• Nature de la coloration : intrinsèque ou extrinsèque.

L’éclaircissement est adapté selon la cause et l’état de la dent pour optimiser l’efficacité et la sécurité.

3. Matériel de rangement en cabinet dentaire

• Meubles professionnels adaptés pour organiser le matériel.
• Salle de stérilisation pour assurer l’hygiène.
• Accessoires de rangement :
  • Sachets et soudeuse pour stérilisation.
  • Tub and Tray : plateaux modulables pour organiser les instruments.
  • Cassettes : boîtes pour regrouper et protéger les instruments.

4. Résumé des méthodes d’obturation canalaire (rappel)

5. Ciments de scellement utilisés en endodontie

• Oxyde de zinc
• Hydroxyde de calcium ($\mathrm{CaOH}_2$)
• Résine
• Ciment verre ionomère (CVI)
• Silicone

L’éclaircissement dentaire repose sur l’utilisation contrôlée de peroxydes activés, avec un choix adapté selon la vitalité et la coloration, tandis que l’organisation du matériel en cabinet optimise la prise en charge esthétique et endodontique.