Pharmacologie

1. Définitions clés

• Médicament = principe actif + excipient(s).
• Principe actif : molécule responsable de l'action pharmacologique, protégée par un brevet. Après expiration, il peut être produit sous forme de médicament générique (copie moins chère).
• Excipient : substance inerte, sans action pharmacologique, utilisée pour la mise en forme et l'administration du médicament.

2. Origines des principes actifs

3. Types de médicaments

• Spécialités pharmaceutiques : préparées industriellement en doses standardisées.
• Médicaments préparés par le pharmacien :
  • Préparations magistrales (sur prescription médicale).
  • Spécialités officinales (proposées et préparées par le pharmacien).

4. Cheminement du médicament en milieu hospitalier (Belgique)

1. Prescription médicale préparée par le pharmacien.
2. Initialisation du traitement.
3. Préparation des doses pour 24h.
4. Livraison à l’étage avec identification du patient.
5. Chaque dose est étiquetée individuellement.
6. Contrôle et préparation par l’infirmière.
7. Administration directe au patient.

À retenir : Le dosage unitaire correspond à la quantité physique de médicament administrée à un patient à un moment donné.

5. Conservation et péremption

• Conditions de conservation : éviter souillure et altération (évaporation, oxydation, etc.).
• Facteurs influençant la conservation :

• Conservation dans des récipients fermés, dessiccateurs ou hermétiques (ampoules scellées, flacons bouchonnés).

6. Étiquetage obligatoire des médicaments

• Nom commercial ou déposé.
• Composition qualitative et quantitative en principe actif (DCI).
• Numéro de lot (exemple : 04I21 = 21 septembre 2004).
• Numéro d’enregistrement ou autorisation de mise sur le marché.
• Nom et adresse du responsable de mise sur le marché.
• Mode de conservation.
• Mention légale sur les toxiques et stupéfiants (double filet rouge).
• Prix de vente.
• Date de péremption (mentionnée après « EX »).
• Précautions particulières (ex : conservation limitée après ouverture ou reconstitution).

À retenir : Ne jamais utiliser un médicament au-delà de sa date de péremption.

7. Prix et remboursement des médicaments

• Prix composé de :
  • Part du laboratoire fabricant.
  • Part du grossiste.
  • TVA.
• En général, l’Assurance Soins de Santé rembourse environ 75% du coût.
• Le reste (ticket modérateur) est à la charge du patient.
• Le taux de remboursement dépend du statut social (VIPO, normal) et de la classe du médicament (indispensable, maladie non mortelle, confort).

8. Résumé des points essentiels

À retenir : Le médicament doit être conservé et administré selon des règles strictes pour garantir son efficacité et la sécurité du patient.

1. Galénique : préparation, conservation et présentation des médicaments

La galénique est la science et l’art de préparer, conserver et présenter les médicaments pour assurer un dosage précis, une stabilité satisfaisante et une utilisation simple favorisant l’observance du traitement. Elle adapte les formes pharmaceutiques aux voies d’administration et aux propriétés des principes actifs.

2. Formes galéniques adaptées à la voie orale

• Comprimés : solides compressés contenant un ou plusieurs principes actifs.
• Comprimés sécables : ligne creuse pour fractionner, pas toujours homogènes.
• Comprimés à croquer ou à sucer : formes spécifiques d’administration orale.

3. Propriétés des formes galéniques vis-à-vis de la libération du principe actif

4. Formes galéniques destinées à la voie parentérale

5. Formes galéniques destinées à la voie transmuqueuse

6. Prévention des erreurs médicamenteuses

Un système de distribution des médicaments doit assurer :

• Prévention des erreurs d’administration (réduire au minimum les erreurs possibles).
• Diminution des pertes financières lors de la facturation.
• Surveillance thérapeutique : contrôle des prescriptions, posologies, incompatibilités pharmacologiques ou physico-chimiques.
• Surveillance des substances stupéfiantes.
• Suivi de la consommation hospitalière de certains médicaments (ex : antibiotiques).
• Participation à la pharmacovigilance et aux études cliniques.

7. Erreurs d’administration des médicaments

• Définition : discordance entre le traitement prescrit et celui réellement reçu.
• Origines : mauvaise compréhension de la prescription ou erreur lors de la dispensation.

a) Erreurs liées à la compréhension de la prescription

• Lisibilité ou ambiguïté sur :
  • Dénomination du médicament
  • Dosage manquant ou erroné
  • Unités ou abréviations utilisées
  • Voie d’administration non indiquée
  • Durée du traitement absente

En officine, le pharmacien doit analyser la prescription et contacter le prescripteur en cas d’ambiguïté.

b) Erreurs liées à l’administration

• Omission de doses
• Mauvais calcul des doses
• Doses supplémentaires non prévues
• Médicaments non prescrits administrés
• Voie d’administration incorrecte
• Administration à un moment inapproprié

8. Principes relatifs à l’administration du médicament

• Prescription médicale informatisée (PMI) : facilite la lecture, évite les erreurs de recopiage.

• Le médecin doit inscrire clairement :

  • Nom et prénom du patient
  • Date de l’ordonnance
  • Nom du médicament
  • Posologie
  • Voie d’administration
  • Fréquence d’administration
  • Signature et rédaction en majuscules

• L’infirmière doit vérifier :

  • Complétude et clarté de l’ordonnance
  • Compréhension du traitement et adaptation de la posologie à la voie d’administration
  • Double contrôle simultané :
    1. Identité du patient
    2. Médicament par rapport à l’ordonnance

En cas de doute ou d’erreur, contacter le médecin prescripteur avant administration.

• Les heures et dosages sont programmés et notés dans la PMI, facilitant la gestion des traitements.

À retenir : La galénique adapte la forme des médicaments à leur voie d’administration pour garantir dosage, stabilité et observance, tandis que la prévention des erreurs médicamenteuses repose sur une prescription claire, une double vérification rigoureuse et une bonne communication entre professionnels.

1. Conservation et organisation des médicaments

• Conditions optimales de conservation : médicaments stockés en bon état, sans modification, avant la date de péremption, à la température et dans un environnement adaptés (endroits secs, à l’abri de la lumière).
• Gestion des stocks : quantité limitée pour éviter pertes, rangement ordonné et méthodique, séparation des produits à usage interne et externe, étiquetage précis (type, concentration).
• Stupéfiants : conservation obligatoire sous clé, contrôle régulier par l’infirmière sous la responsabilité du pharmacien, inscription rigoureuse dans un registre (nom patient, dose, signature et cachet du médecin, rédaction en toutes lettres), archivage 10 ans.

2. Préparation des médicaments : hygiène et sécurité

• Respect strict des protocoles d’hygiène (lavage des mains, désinfection du plan de travail).
• Vérification systématique pour chaque médicament : nom, dosage, forme, date de péremption, intégrité de l’emballage, modalités de conservation.
• Préparation uniquement à partir de la prescription originale (pas de retranscription).
• Respect du mode d’emploi (ex. : ne pas écraser ou ouvrir une gélule sans indication).
• Médicaments identifiables et placés dans un support nominatif.

3. Posologie, dosage et concentration

• Les formes pharmaceutiques sont conçues pour les posologies les plus fréquentes, mais la posologie doit être adaptée au patient (masse, sexe, tolérance).
• L’infirmière doit savoir convertir la posologie prescrite en fonction de la forme pharmaceutique disponible.
• En cas de doute, demander confirmation au prescripteur.
• Calculs de dose et concentration sont essentiels, notamment pour les médicaments puissants (ex. morphine), avec vérification par une seconde personne si possible.

4. Étapes de l’administration des médicaments

1. Vérification de l’ordonnance : nom patient, médicament, posologie, voie et heures d’administration, date de péremption.
2. Vérification des renseignements essentiels sur le médicament.
3. Connaissance du diagnostic pour comprendre le traitement.
4. Contrôle des données biologiques liées au médicament (ex. glycémie, kaliémie).
5. Lavage des mains.
6. Comparaison de l’étiquette du médicament avec l’ordonnance.
7. Calcul et vérification des dosages.
8. Préparation selon la voie prescrite.
9. Nouvelle vérification de l’étiquette si préparé par une autre infirmière.
10. Vérification de l’identité du patient (bracelet).
11. Administration selon la prescription.
12. Vérification du résultat et enregistrement obligatoire des soins.

5. Surveillance post-administration

• Objectif : prévenir et dépister erreurs de médicament, dose, mode, moment d’administration, ou patient.
• Rôle infirmier : expliquer le traitement, informer sur effets indésirables sans inquiéter, éviter erreurs surtout chez sujets fragiles (personnes âgées, malvoyants, troubles psychiques).
• Utilisation du pilulier sans dépouiller les emballages pour garantir traçabilité.
• Signaler tout effet indésirable au médecin.
• Ne jamais laisser le patient libre de ses médicaments.
• Retirer les médicaments pris à domicile pour éviter interactions.

6. Lecture de la prescription médicale et collecte d’informations

L’infirmière doit recueillir pour chaque médicament :

Sources d’information : pharmacien, compendium, répertoire commenté, pharmacopées, dictionnaires médicaux.

7. Définition et importance de la posologie

• Posologie : ensemble des paramètres définissant la prise d’un médicament :

  • Dose unitaire (quantité par prise)
  • Rythme (nombre de prises par jour)
  • Moment des prises (à jeun, avant/après repas)
  • Durée du traitement

• Exemple : Amoxicilline 500 mg, 3 fois par jour au cours du repas, pendant 7 jours.

• La posologie est adaptée selon les catégories de patients (adultes, enfants, sujets âgés, insuffisants rénaux/hépatiques, femmes enceintes/allaitantes) en tenant compte du poids, de la surface corporelle ou de l’âge.

• Le dosage plasmatique peut être utilisé pour ajuster la posologie.

À retenir : La posologie doit toujours être adaptée au patient pour maximiser l’efficacité thérapeutique tout en minimisant les effets indésirables.

1. Surveillance des dosages plasmatiques

• Les dosages plasmatiques permettent de contrôler l’efficacité thérapeutique et la toxicité d’un médicament.
• Indications principales pour un dosage :
  • À l’instauration du traitement
  • Lors d’un changement de posologie
  • En cas d’inefficacité thérapeutique
  • À l’apparition d’effets indésirables ou signes de surdosage
  • Lors de modifications des traitements associés (recherche d’interactions)
• Prise de sang recommandée à l’état d’équilibre, de préférence avant la prise médicamenteuse (concentration résiduelle).
• Priorité à l’observation clinique pour interpréter les résultats et ajuster le traitement.

2. Antalgiques : gestion de la douleur en 3 paliers

• Gestion de la douleur : commencer par un palier 1, associer éventuellement un autre palier 1, puis passer au palier 2, et enfin au palier 3 si nécessaire.
• Certaines douleurs ne répondent pas aux morphiniques ; les AINS peuvent être seuls efficaces.
• Autres médicaments utilisés : antidépresseurs, corticoïdes, benzodiazépines.

3. Anti-inflammatoires

4. Antibiotiques : principes et classifications

• Définition : agents antibactériens avec toxicité sélective, généralement bien tolérés (attention allergie), ne doivent pas interférer avec d’autres médicaments.
• Limites d’efficacité : nature de la bactérie, localisation de l’infection, état immunitaire du patient, résistance bactérienne.

• Traitement de tuberculose : association de 4 antibiotiques en 1ère ligne (rifampicine, isoniazide, ethambutol, pyrazinamide).

5. Médicaments du système digestif

6. Médicaments du système respiratoire

7. Médicaments du système cardiaque

À retenir : La prévention des erreurs médicamenteuses repose sur une surveillance clinique rigoureuse, un dosage adapté des médicaments, et une connaissance précise des effets, contre-indications et interactions des différentes classes thérapeutiques.

1. Lecture de la prescription et collecte d'informations

a) Classes principales de médicaments cardiovasculaires

b) Types de diurétiques et leurs effets

À retenir : Les amilorides et spironolactones sont des diurétiques d’épargne potassique, évitant l’hypokaliémie.

2. Pharmacocinétique et pharmacodynamie

• Pharmacocinétique : étude du devenir du médicament dans l’organisme (absorption, distribution, biotransformation, élimination).
• Pharmacodynamie : étude des effets bénéfiques et indésirables des médicaments.

a) Étapes clés de la pharmacocinétique

3. Absorption et résorption

• Résorption = passage du PA de son site d’administration vers la circulation systémique.
• La vitesse et l’efficacité dépendent de la voie d’administration.

a) Absorption par voie orale

3 phases avant résorption :

1. Désintégration : libération du PA par destruction de la forme galénique.
2. Désagrégation : formation de fines particules facilitant la dissolution.
3. Dissolution : étape clé, seul un PA dissous peut traverser la barrière gastro-intestinale.

• Le passage à travers l’épithélium digestif se fait majoritairement par diffusion passive, favorisée par la liposolubilité.
• Le PA est ensuite transporté par la veine porte vers le foie (premier passage hépatique).

b) Facteurs influençant l’absorption orale

• Propriétés physico-chimiques du PA (hydrosolubilité, liposolubilité).
• Formulation galénique.
• Facteurs physiopathologiques : alimentation, âge, pathologies intestinales, interactions médicamenteuses.

c) Autres voies d’absorption

4. Effet du premier passage (EPP)

• Perte de médicament par métabolisme avant d’atteindre la circulation générale.
• Peut se produire au niveau gastrique, intestinal, pulmonaire.
• Diminue la quantité de PA actif disponible, mais peut produire des métabolites actifs.
• Voies évitant l’EPP : perlinguale, intraveineuse, intramusculaire, sous-cutanée (sauf pulmonaire).
• La voie rectale évite partiellement l’EPP hépatique.

a) Facteurs modifiant l’EPP

• Alimentation (peut augmenter ou diminuer l’EPP).
• États physiopathologiques (âge, maladies hépatiques, maladies intestinales).
• Interactions médicamenteuses.

À retenir : L’EPP réduit la biodisponibilité orale des médicaments, ce qui influence la voie d’administration choisie.

1. Entérohépatique : recyclage des médicaments

• Définition : Processus où un médicament éliminé par voie biliaire est hydrolysé dans le duodénum, régénérant la forme active qui est à nouveau résorbée dans la circulation générale.
• Exemples : morphine, digitaline, praxilène®.
• Conséquence : prolonge la présence du médicament dans l’organisme.

2. Biodisponibilité

• Définition : Fraction de la dose administrée atteignant la circulation générale et vitesse d’atteinte.
• Facteurs influençant :
  • Résorption intestinale.
  • Élimination pré-systémique (EPP) par métabolisme hépatique avant circulation générale.
• Voie intraveineuse : biodisponibilité = 100% (pas d’EPP).
• Facteurs modifiant la biodisponibilité :
  • Alimentation.
  • États physiologiques/pathologiques (ex : acidité gastrique, ulcères, maladies cœliaques).
  • Interactions médicamenteuses modifiant la résorption.

La biodisponibilité dépend de la résorption et de l’élimination pré-systémique.

3. Distribution du médicament

• Mécanisme d’action : fixation du médicament (M) sur un récepteur (R) → complexe M-R → effet pharmacologique.
• Formes dans le sang :
  • Libre : pharmacologiquement active, traverse membranes.
  • Liée : fixée aux protéines plasmatiques (albumine, globulines), inactive temporairement.
• Liaison protéique :
  • Réversible et saturable.
  • Dépend de la concentration du médicament, protéines plasmatiques, affinité, nombre de sites.
• Conséquences :
  • Réservoir de médicament.
  • Équilibre dynamique entre formes libre et liée.
  • Source d’interactions médicamenteuses (compétition pour fixation → augmentation de la fraction libre → risque de surdosage).
• Influence du pH sanguin : modifie ionisation, donc fixation aux protéines et fraction libre.

4. Barrières biologiques

• Exemples de médicaments à risque chez la femme enceinte :
  • Pleflacine®, Noroxine® : atteinte des cartilages de conjugaison.
  • Tétracyclines : hypoplasie de l’émail, pigmentation jaunâtre des dents.
  • Thalidomide : malformations phocoméliques.
  • Sulfamides hypoglycémiants : risque d’ictère nucléaire chez le nouveau-né.

5. Biotransformation (métabolisme)

• Définition : modification chimique in vivo du médicament en métabolites plus facilement éliminables.
• Rôle : modifie activité, durée d’action, toxicité, élimination.
• Organes principaux : foie (principal), intestin, système nerveux central, poumons.
• Variations :
  • Âge : métabolisme ralenti chez le nouveau-né et la personne âgée.
  • Facteurs génétiques : variabilité interindividuelle.
  • États pathologiques : insuffisance hépatique, hyperthyroïdie.
  • Modulation enzymatique : induction ou inhibition par d’autres médicaments.

6. Élimination

• Définition : élimination du médicament inchangé ou métabolisé via rein, foie, poumons, intestin, peau.
• Demi-vie d’élimination ($t_{1/2}$) :
  • Temps nécessaire pour éliminer la moitié de la quantité de médicament.
  • Guide l’intervalle entre doses.
• Exemples :
  • Augmentin® (amoxicilline + acide clavulanique) : $t_{1/2} \approx 1$ h → 3 prises/jour.
  • Targocid® : $t_{1/2}$ longue → 1 prise/jour.
• Importance : détermine temps pour atteindre état d’équilibre plasmatique.

La demi-vie d’élimination est essentielle pour adapter la fréquence d’administration d’un médicament.

1. État d’équilibre (plateau)

• Définition : état atteint lors d’administrations répétées où la quantité de médicament administrée = quantité éliminée entre deux doses.
• Temps pour atteindre l’état d’équilibre : environ 4 à 5 demi-vies ($t_{1/2}$), soit >90% de la concentration à l’état d’équilibre.
• Dose de charge : dose initiale plus élevée pour atteindre rapidement l’état d’équilibre, utilisée en urgence.

2. Intervalle thérapeutique

• Concentration minimale efficace : en dessous, médicament inactif.
• Concentration maximale tolérable : au-delà, effets indésirables.

3. Clairance

• Clairance glomérulaire normale (créatinine) : 130 ml/min chez l’homme.
• Clairance rénale < 60 ml/min : risque iatrogène pour médicaments éliminés majoritairement par voie rénale.

4. Autres voies d’élimination

• Gastro-intestinale : élimination des médicaments non résorbés (hydrosolubles).
• Pulmonaire : élimination de composés volatils (ex : anesthésiques inhalés).
• Lait maternel : passage possible de médicaments, risque d’effets indésirables chez le nourrisson.
• Salive : présence possible de certains médicaments (ex : morphine).
• Peau/sueur : élimination de substances comme quinine, arsenic.

Pendant l’allaitement, éviter la prise de médicaments pour limiter les risques chez le nourrisson.

5. Voies d’administration : avantages, inconvénients et risques

6. Voies parentérales détaillées

7. Conditions pour médicaments injectables parentéraux

• Stériles et apyrogènes.
• Sans particules en suspension (IV, IA, IR).
• Tonicité proche du plasma (NaCl 0,09%).
• Désinfection rigoureuse de la peau avant injection (alcool 70%, isobétadine).

À retenir : L’état d’équilibre pharmacocinétique est atteint après 4-5 demi-vies, la clairance définit la capacité d’élimination du médicament, et le choix de la voie d’administration dépend des propriétés du médicament, de la rapidité d’action souhaitée et des conditions du patient.

1. Voies d'administration

a) Voie sublinguale

• Administration par la muqueuse linguale (sous la langue) ou plancher de la bouche.
• Formes : petits comprimés (glossettes), solutions aqueuses ou alcooliques.
• Avantage : absorption rapide, pénétration directe dans la circulation générale.
• Médicaments puissants adaptés (adrénaline, estrogènes, androgènes, trinitrine).
• Inconvénient : nécessité d’un goût indifférent ou agréable.

b) Voie alvéolaire (pulmonaire)

• Surface pulmonaire ~100 m², très vascularisée.
• Médicaments administrés en aérosol (<5 µm) atteignant bronchioles et alvéoles.
• Avantages : absorption rapide, faible dose, limitation des effets indésirables.
• Limites : difficulté d’utilisation, dosage imprécis, goût désagréable, irritation possible.

2. Voies locales

a) Applications sur la peau

• Peau composée de l’épiderme, derme, hypoderme + glandes sudoripares et appareil pilo-sébacé.
• pH cutané moyen = 4,5 ; peut devenir alcalin (jusqu’à 8) en pathologie.
• Pénétration dépend de : nature du principe actif, excipient, région, hydratation, pH, état de la peau.
• Médicaments sous forme pâteuse (pommades, crèmes, laits) ou liquides (lotions).
• Action locale si composants ne traversent pas la peau (ex : crèmes nutritives).
• Action générale si composants traversent la barrière cutanée (gels, patchs).

Particularités

• Peau fragile (nourrisson, vieillard, lésée) augmente la résorption.
• Crème : molle, peu grasse, favorise pénétration.
• Pommade : molle, onctueuse, épaisse.

b) Voie percutanée / systèmes transdermiques (patchs)

• Administration systémique via la peau, alternative à voie orale/parentérale.
• Mécanisme : passage à travers couche cornée, résorption au niveau du derme.
• Critères du PA : rapport hydrophile/lipophile adapté, faible dose, traitement prolongé.

Indications

• Prévention cardiovasculaire (nitroglycérine).
• Substitution hormonale (estradiol, progestatifs, testostérone).
• Douleur (buprénorphine).
• Sevrage tabagique (nicotine).

Types de patchs

Recommandations d’utilisation

• Alterner sites pour éviter irritations.
• Choisir zones sans plis cutanés importants.
• Éviter certains sites (ex : seins pour oestrogènes).
• Appliquer sur peau propre et sèche, presser 30 s.
• Ne pas découper patch réservoir (risque fuite PA).
• Patch matriciel peut être coupé (ex : Transtec®).
• En cas de décollement, remplacer le patch.
• Patch résistant à l’eau, éviter savon sur zone.
• Ne pas écrire sur patch (risque altération libération).

c) Applications sur les muqueuses

À retenir : La voie sublinguale et la voie alvéolaire permettent une absorption rapide et une action systémique, tandis que les voies locales (cutanée et muqueuses) sont privilégiées pour une action locale ou une administration prolongée via patchs transdermiques.