1 Prothèse Fixée ( Eid )

1. Objectifs de la prothèse fixée

La prothèse fixée regroupe les moyens thérapeutiques visant à restaurer les dents délabrées. Une dent délabrée correspond à une perte importante de substance, au-delà d’une simple carie, qui ne peut être réparée par une restauration directe.

a) Buts principaux de la prothèse fixée

• Restaurer des dents ayant subi une perte importante de substance.
• Remplacer des dents absentes.
• Immobiliser des dents mobiles, notamment en cas de maladie parodontale, par contention.

La prothèse fixée est un traitement terminal utilisé lorsque la dent est trop endommagée pour une restauration directe.

b) Caractéristiques clés

• La substance dentaire perdue ne peut pas être régénérée : le tissu abîmé est retiré puis remplacé.
• La prothèse fixe peut concerner une ou plusieurs dents, selon le nombre d’éléments inclus dans la restauration.

2. Principes fondamentaux

• Économie et conservation des tissus dentaires : préserver au maximum la structure saine lors de la préparation.
• Rétention et stabilisation : assurer que la prothèse reste solidement fixée et stable en bouche.

La prothèse fixée se décline en plusieurs formes cliniques, adaptées selon les besoins du patient et la nature des dents à restaurer ou remplacer.

1. Définitions clés

• Prothèse unitaire : remplace une seule dent.
• Prothèse plurale : remplace plusieurs dents dans le même traitement.
• Prothèse coronaire : restauration limitée à la couronne de la dent.
• Prothèse corono-radiculaire : restauration incluant la couronne et la racine.
• Matériaux de prothèse : métallique, métallo-céramique (céramo-métallique), céramique, hybride.
• Moyens de fixation :
  • scellée ou collée sur dent naturelle,
  • vissée sur implant.
• Pilier : dent naturelle (dento-portée) ou implant (implanto-portée).

La différence entre couronne et implant : la couronne conserve la racine naturelle, l’implant remplace racine et couronne.

2. Phases du traitement prothétique

3. Points essentiels

• La dent à traiter ne doit jamais être considérée isolément : l’analyse de son environnement est indispensable.
• La prothèse est toujours un traitement terminal.
• L’évaluation initiale doit être biologique, occluso-fonctionnelle, esthétique et psychologique.
• La phase pré-prothétique est cruciale pour garantir la réussite du traitement.

La réussite d’un traitement prothétique repose sur une préparation rigoureuse et un suivi attentif.

1. Causes du traitement prothétique

Le traitement prothétique est principalement indiqué en cas de perte de substance dentaire étendue, due à :

• Carie étendue
• Grand amalgame (matériau ancien, aujourd’hui moins utilisé)
• Fracture dentaire
• Grand composite

Il peut aussi être prescrit pour des raisons fonctionnelles et esthétiques :

2. Indications fonctionnelles et esthétiques

• Restauration de la fonction masticatoire
• Amélioration de l’esthétique dentaire
• Correction de la forme ou position des dents
• Protection des dents fragilisées ou abîmées

3. Étapes d’élaboration d’une prothèse fixée unitaire (couronne)

1. Préparation de la dent pilier

   • Taillage selon des principes précis pour optimiser la rétention et la résistance
   • La dent taillée ne remplit plus sa fonction esthétique ni fonctionnelle

2. Temporisation

   • Pose d’une couronne provisoire pour maintenir l’esthétique, la fonction masticatoire et la santé gingivale en attendant la prothèse définitive

3. Empreinte définitive

   • Réalisée physiquement ou par caméra optique pour transmettre une reproduction fidèle au laboratoire

4. Fabrication en laboratoire

   • Conception précise pour éviter une couronne mal adaptée

5. Essayage en bouche

   • Vérification de l’ajustement, de l’occlusion et de l’esthétique
   • Modifications possibles en laboratoire si nécessaire

6. Scellement définitif

   • Fixation permanente de la prothèse sur la dent pilier

4. Types de prothèses fixées

À retenir : La prothèse fixée est indiquée pour restaurer une dent abîmée, corriger des anomalies esthétiques ou fonctionnelles, et nécessite une préparation rigoureuse et un suivi précis pour garantir son succès.

1. Définitions clés

• Couronne anatomique : partie de la dent recouverte d’émail, s’étendant jusqu’à la jonction émail/cément.
• Couronne clinique : partie visible de la dent, du bord gingival à la pointe occlusale. Sa taille peut varier avec la récession gingivale.
• Couronne prothétique : prothèse recouvrant entièrement une dent délabrée pour restaurer son anatomie, fonction et esthétique.
• Moignon : partie préparée de la dent sur laquelle la couronne est scellée.
• Prothèse à recouvrement total : couronne couvrant toutes les surfaces coronaires de la dent.

2. Classification des couronnes selon le matériau

3. Étapes d’élaboration d’une prothèse fixée (couronne)

1. Préparation de la dent (moignon)

   • Réduction de la dent pour créer un support adapté à la couronne.
   • Respect de la forme anatomique pour assurer la stabilité et la rétention.

2. Prise d’empreinte

   • Reproduction fidèle de la dent préparée et des dents adjacentes.
   • Permet la fabrication précise de la prothèse en laboratoire.

3. Fabrication en laboratoire

   • Réalisation de la maquette en cire (pour CCT) ou conception numérique (pour couronnes non métalliques).
   • Coulée ou usinage selon le matériau choisi.

4. Essayage et ajustement

   • Vérification de l’adaptation, de la fonction occlusale et de l’esthétique.
   • Ajustements nécessaires avant la pose définitive.

5. Cimentation

   • Scellement de la couronne sur le moignon avec un ciment adapté.
   • Assure la fixation durable et l’étanchéité.

À retenir : La couronne prothétique restaure la dent délabrée en recouvrant totalement la partie coronaire, et son choix dépend du matériau, de l’esthétique souhaitée et des contraintes fonctionnelles.

1. Types de prothèses fixées : couronnes

a) Couronnes céramo-métalliques (CCM)

• Structure : couche de céramique fixée sur une chape métallique fine (infrastructure métallique).
• Fonction : base métallique solide + couche céramique pour l’esthétique.
• Variantes :
  • Oro-céramique : métal précieux sous la céramique.
  • Couronne à incrustation vestibulaire (CIV) : céramique uniquement sur la face vestibulaire.
• Usage : couronnes à recouvrement total.

b) Couronnes céramo-céramiques (CCC)

• Composition : entièrement en céramique, sans métal.
• Types :
  • Monobloc : céramique à la fois forte et esthétique.
  • Chape céramique + couche esthétique : double couche de céramique.
  • Couronnes en zircon : type spécifique de céramique, très utilisé.
• Avantages :
  • Excellente esthétique.
  • Biocompatibilité élevée (matériau inerte).
• Inconvénients :
  • Moins ductile que le métal.
  • Moins capable d’absorber les forces masticatoires.

c) Couronnes non métalliques (hybrides et composites)

• Matériaux : polymères renforcés par céramique.
• Technologie : conçues en monobloc par CFAO (conception assistée par ordinateur).
• Caractéristiques :
  • Impossibles à réaliser manuellement en laboratoire.
  • Apparues grâce aux progrès de la dentisterie numérique (empreintes numériques).
• Types : couronnes à recouvrement total en composite ou céramique hybride.

d) Choix clinique

• CCM et CCC sont les plus utilisées.
• CCC : meilleure esthétique et biocompatibilité.
• CCM : meilleure durabilité dans le temps.
• Le choix dépend du cas clinique et de la décision du praticien.

À retenir : Les couronnes céramo-céramiques offrent une meilleure esthétique et biocompatibilité, tandis que les couronnes céramo-métalliques garantissent une plus grande durabilité. Le choix dépend du contexte clinique.

e) Bridge (prothèse fixée plurale)

• Définition : prothèse fixée qui remplace une ou plusieurs dents manquantes.
• Principe : s’appuie sur les dents piliers adjacentes à l’édentement via des couronnes scellées.

1. Matériaux des couronnes

Les couronnes peuvent être fabriquées en trois grandes catégories de matériaux :

2. Classification des éléments d’un bridge

Un bridge est une prothèse fixée destinée à remplacer une dent manquante, en maintenant l’alignement et l’équilibre occlusal.

À retenir : Le pontique est la dent artificielle qui remplace la dent absente dans un bridge.

3. Prothèses à recouvrement partiel

Ces prothèses restaurent une perte de substance dentaire sans recouvrir toute la dent.

4. Principes fondamentaux de la préparation prothétique

• Économie tissulaire : préserver au maximum la substance dentaire saine, ne retirer que le strict nécessaire.
• Protection des dents adjacentes : utiliser une bande de matrice métallique ou laisser une fine couche d’émail (technique du mur d’émail).
• Protection des tissus mous : préserver la langue et les muqueuses lors de la préparation.

À retenir : La conservation maximale de la dent naturelle est un principe clé en prothèse fixée.

5. Références historiques

• Le praticien Shillingburg a posé les bases de la prothèse fixée, son ouvrage reste une référence malgré son ancienneté.

1. Principes clés de la préparation pour bridges et prothèses plurales

• Prévenir la lésion pulpaire
  Risque accru au niveau cervical lors du fraisage, dû à la surchauffe, friction excessive, absence d'irrigation ou fraise usée. Une fraise diamantée usée doit être remplacée pour éviter la surchauffe.

• Conserver la substance dentaire
  Utiliser une couronne à recouvrement partiel pour ne retirer que le volume strictement nécessaire, suivant la philosophie moderne de conservation maximale.

• Dépouille minimale
  Réaliser une dépouille juste suffisante pour la pose de la couronne, en respectant la parallélisme avec les pans anatomiques des cuspides.

  • Suivre la géométrie de la dent pour s’éloigner au maximum de la pulpe, notamment au niveau des apex cuspidiens.

• Limite conservatrice
  Choisir une limite de préparation la plus fine et la moins apicale possible, évitant le sous-gingival si non nécessaire, afin de minimiser la perte de substance dentaire.

• Éviter les extensions apicales inutiles
  Ne pas étendre la préparation en sous-gingival sans nécessité.

• Réduction occlusale selon les plans anatomiques
  Réduire la face occlusale parallèlement au contour occlusal, en suivant la morphologie naturelle, pour ne retirer que le strict nécessaire.

• Contrôle de l’espace prothétique
  Éviter la réduction à l’aveugle :

  • Une réduction insuffisante entraîne une épaisseur trop faible du matériau, source d’échec.
  • Une réduction excessive cause une mutilation inutile.
    Contrôler la fraise, son diamètre et sa forme pour garantir un espace suffisant et adapté.

À retenir : La préparation doit être la plus conservatrice possible, respectant la morphologie dentaire et protégeant la pulpe, tout en assurant un espace adéquat pour la prothèse.

1. Réduction de la dent pour prothèse à recouvrement partiel

• Réduction adéquate : permet un recouvrement suffisant du matériau prothétique, évitant la fracture sous forces occlusales.
• Diamètre et forme de la fraise dictent la forme et le diamètre de la préparation.
• Exemple : pour une restauration céramo-métallique d'environ 1,5 mm d'épaisseur, la dent doit être réduite de 1,5 mm.
• Une réduction insuffisante entraîne un contact prématuré avec dents adjacentes ou antagonistes.

2. Rétention et stabilisation de la reconstitution

• Rétention : résistance à la désinsertion selon l'axe d'insertion.
• Stabilisation : empêche la mobilisation sous forces obliques, horizontales ou diagonales.
• La rétention dépend principalement de la géométrie de la préparation, plus que de la qualité du ciment.
• La morphologie de la préparation oriente les interfaces dent-reconstruction face aux forces, conditionnant la pérennité.

3. Forces agissant sur la prothèse

• Le ciment est très résistant en compression, moins en cisaillement, et peu en traction.
• La préparation doit favoriser les forces de compression et cisaillement, et minimiser la traction.

4. Principes pour optimiser rétention et stabilisation

• Donner à la préparation une forme qui soumet la majorité des faces à des forces de compression et cisaillement.
• Éviter les forces de traction, car elles agissent dans l'axe d'insertion et favorisent le décollement.
• Rétention et stabilisation sont souvent indissociables et complémentaires.

À retenir : La rétention d’une couronne dépend avant tout de la forme de la préparation, qui doit maximiser les forces de compression et minimiser les forces de traction pour assurer la pérennité de la prothèse.

1. Principes généraux des préparations dentaires

La rétention et la stabilisation sont indispensables pour assurer la fixation optimale d’un élément prothétique. Ces propriétés dépendent principalement de la forme géométrique de la dent préparée. Le ciment de scellement est un dispositif accessoire et ne suffit pas à lui seul, sauf dans certains cas de préparations partielles où il assure la rétention et la stabilisation.

2. Rétention

La rétention dépend de trois éléments principaux, dont le plus important est la dépouille.

a) Dépouille

• La dépouille correspond à l’inclinaison des parois axiales opposées de la préparation.
• La rétention est maximale lorsque les parois sont presque parallèles.
• Plus les parois sont parallèles, plus la friction entre la préparation et la couronne est élevée, donc meilleure est la rétention.
• En pratique, il est impossible d’obtenir des parois parfaitement parallèles, et une convergence légère est nécessaire pour permettre l’insertion facile de la prothèse.
• Il faut donc un compromis entre :
  • Une préparation trop parallèle : rétention maximale mais insertion difficile.
  • Une préparation trop convergente : insertion facile mais rétention insuffisante.

On peut assimiler la géométrie idéale de la dent préparée à un cylindre légèrement convergent.

b) Exemple sur une molaire (coupe proximale)

• La ligne du plus grand contour correspond au diamètre maximal de la dent.
• En dessous de cette ligne, vers la limite cervicale, le diamètre diminue.
• Cette diminution crée une forme qui influence la rétention et la stabilisation.

À retenir : La rétention optimale est obtenue par des parois axiales presque parallèles, avec une légère convergence pour permettre l’insertion de la prothèse. Le ciment est un complément, jamais la base unique de la fixation.

1. Rétention et stabilisation de la reconstruction

• Zone de dépouille : partie de la préparation dentaire transformée pour assurer la rétention.

• Rapport dépouille / rétention (d’après Jorgensen) :

  • Angle de dépouille ↑ → rétention ↓
  • Deux types de préparation :

    Type de préparation	Angle de dépouille	Rétention	Insertion de la couronne
    Parallèle (cylindre)	Minime	Très grande	Difficile jusqu’à la fin
    Convergente	Importante	Moins grande	Facilite l’insertion

• Position intermédiaire : compromis entre dépouille et rétention pour une insertion aisée sans friction excessive.

• Convergence de paroi :

  • Nécessaire pour éviter les contre-dépouilles.
  • Angle idéal de convergence total : 6° (3° de chaque côté).
  • Maintenir la fraise parallèle à l’axe vertical pour éviter une dépouille excessive.

• Conséquences d’une contre-dépouille :

  • Non-respect de la conservation de substance.
  • Perte du principe de rétention.

• Différences selon le type de préparation :

  Type de recouvrement	Rétention assurée par	Angle des parois
  Recouvrement total	Convergence	Parois convergentes (6°)
  Recouvrement partiel (inlay)	Rainures à divergence minimale	Parois divergentes (3° par côté)

• Rétention dans le recouvrement partiel :

  • Matériau plus petit que la préparation.
  • Parois divergentes empêchent les mouvements perpendiculaires au grand axe de la dent.

À retenir : L’angle de dépouille idéal est de 6° (3° de chaque côté) pour un bon compromis entre rétention et facilité d’insertion, avec une préparation sans contre-dépouille.

1. Forces exercées sur le ciment de scellement

• Préparation à paroi parallèle (rétentive) : le ciment subit principalement des forces de cisaillement.
• Préparation à paroi conique (non rétentive) : le ciment est soumis à des forces de tension, plus délétères car elles tendent à déloger la prothèse.

2. Surface développée de la préparation et rétention

• La rétention augmente avec la surface de contact entre la préparation et la prothèse.
• Plus le volume de la préparation est grand, plus la surface développée est étendue, donc meilleure rétention et limitation des mouvements.
• Exemple :
  • Couronne sur molaire > couronne sur prémolaire (surface plus grande)
  • Couronne à recouvrement total > couronne à recouvrement partiel (double rétention)
• Comparaisons :

3. Surface de ciment soumise au cisaillement

• La rétention dépend surtout de la surface de ciment soumise aux forces de cisaillement, plus efficaces que les forces de traction.
• Objectif : favoriser les forces de cisaillement pour assurer la stabilité de la prothèse.
• La surface soumise au cisaillement est maximale quand le nombre d’axes d’insertion est limité.
• Rétention maximale = trajet d’insertion unique.

4. Influence de la dépouille et de la géométrie

• Dépouille excessive :
  • Limite le nombre d’axes d’insertion par des rainures latérales parallèles
  • Augmente la rétention en augmentant la surface soumise au cisaillement

À retenir : La forme cylindrique est la meilleure pour la rétention car elle limite à un seul axe d’insertion, maximisant la surface de ciment soumise au cisaillement et donc la stabilité de la prothèse.