Soins Infirmiers en Chirurgie

1. Définition

La chirurgie viscérale est une branche de la chirurgie qui traite principalement les affections des organes abdomino-pelviens.

2. Organes concernés

3. Voies d’abord chirurgicales

La voie d’abord choisie dépend de la nature de l’intervention et de l’organe concerné.

1. Les voies d'abord chirurgicales en chirurgie viscérale

Les voies d'abord chirurgicales correspondent aux accès utilisés par le chirurgien pour atteindre les organes internes. Elles peuvent être :

• Naturelles : utilisation des orifices naturels du corps (ex. endoscopie).
• Externes : incision cutanée pour accéder directement à la cavité opérée.

2. Préparation préopératoire en chirurgie digestive

Le chirurgien détermine le type d’intervention, fixe la date opératoire et prescrit les examens complémentaires nécessaires.

a) Bilan préopératoire

a. Examens biologiques essentiels

• Ionogramme sanguin : contrôle des électrolytes (K+, Na+, urée, créatinine) pour prévenir les déséquilibres hydro-électrolytiques.
• Bilan hépatique et pancréatique : transaminases, enzymes pancréatiques.
• Coagulation : APTT, PTT, fibrinogène.
• Hématologie : globules blancs, globules rouges, hémoglobine, hématocrite, plaquettes.
• Enzymes cardiaques et métabolisme glucidique.
• Groupe sanguin et recherche d’agglutinines irrégulières.
• Ionogramme urinaire.
• Bilan bactériologique si nécessaire.

b. Examens radiologiques

• Radiographie pulmonaire (non systématique avant 40 ans sauf pathologie respiratoire).

c. Examens complémentaires

• Électrocardiogramme (non systématique avant 40 ans).
• Épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR).
• Épreuve d’effort ou échographie cardiaque.
• Sérologie, gazométrie artérielle.
• Tomodensitométrie (TDM), résonance magnétique nucléaire (RMN).
• Échographie.

b) Préparation psychologique du patient

La maladie et la chirurgie provoquent souvent une souffrance physique, psychologique et sociale, générant des craintes multiples.

• Accueil : premier contact déterminant, rôle infirmier de rassurer par un accueil de qualité et des informations claires sur le séjour.
• Relation de confiance : écoute attentive, empathie, collecte non intrusive des données (antécédents, allergies, mode de vie, régime alimentaire).
• Cette relation permet d’identifier les sources d’anxiété et d’apporter une aide psychologique adaptée.

c) Constitution du dossier préopératoire

• Rassembler tous les éléments demandés par le chirurgien et l’anesthésiste.
• Établir un dossier infirmier individuel comprenant :
  • Fiche d’identification.
  • Feuille d’anamnèse.
  • Feuille des paramètres.
  • Feuille de transmission ciblée.

À retenir : La préparation préopératoire associe un bilan biologique, radiologique et psychologique rigoureux, ainsi qu’une organisation documentaire complète pour garantir la sécurité et le succès de l’intervention.

1. Préparation physique en chirurgie digestive

a) Préparation colique

• Objectif : réduire la matière fécale pour diminuer la flore colique et limiter les complications infectieuses postopératoires.
• Phases :
  1. Régime sans résidu (4 jours avant l’intervention) :
     • Aliments sans fibres cellulaires (exclure fruits, légumes, pain).
     • Aliments sans graisses.
     • En cas de diarrhée, exclure lactose, lait, fromage frais.
  2. Purge intestinale (la veille) :
     • Adaptée à l’âge et état général.
     • Utilisation fréquente du PEG (polyéthylène glycol), laxatif osmotique.
  3. Lavement évacuateur (environ 6h30 pour intervention à 8h30) :
     • Répéter si eau expulsée contient encore des matières fécales.
     • En cas de spasmes, suspendre temporairement le lavement.

b) Mécanisme d’action du PEG

• Au niveau de l’intestin grêle :
  • Fort appel d’eau.
  • Augmentation du volume des selles.
  • Stimulation du péristaltisme.
• Au niveau du côlon droit :
  • Empêche la réabsorption de l’eau.
  • Maintient le contenu intestinal liquide.

c) Protocole PEG (à respecter selon service)

d) Effets secondaires possibles du PEG

• Œdème de la muqueuse intestinale.
• Modification ou destruction de la flore bactérienne (antibiotiques parfois prescrits avant).
• Fragilisation des sutures (hypothèse).
• Risque accru de fistules (hypothèse).
• Perturbation ou retard de la reprise du transit (hypothèse).

e) Contre-indications du PEG

2. Préparation cutanée

a) La veille de l’intervention

• Douche opératoire + shampoing.
• Retirer maquillage et vernis à ongles.
• Insister sur le nettoyage de l’ombilic, aisselles, cheveux, zone génito-anale, ongles (mains et pieds), plis interdigitaux.
• Mettre une chemise de nuit propre.
• Informer le patient du jeûne strict (pas boire, manger, fumer, ni « chiquer ») à partir de minuit.

b) Douche opératoire

• Utilisation possible d’un savon antiseptique dans les cas suivants :
  • Interventions à haut risque infectieux.
  • Impossibilité d’utiliser un antiseptique alcoolique.
  • Patients à risque (hygiène déficiente, précarité, non-autonomie).
• En cas d’autonomie réduite, toilette au lit possible.
• Brosser les dents.
• Donner la chemise du bloc opératoire.

c) Le matin de l’intervention

• Vérifier que le patient a uriné.
• Mettre bonnet et bas de contention.
• Vérifier l’identité (identitovigilance).
• Informer que le patient ne doit pas porter bijoux, vernis, lunettes, épingles, prothèses ou vêtements personnels.
• Refaire le lit.
• Badigeonner le site opératoire avec un antiseptique.

À retenir : La préparation préopératoire vise à réduire les risques infectieux et faciliter l’intervention par une préparation colique rigoureuse et une hygiène cutanée stricte.

1. Dépilation préopératoire

• Absence de dépilation ne majore pas le risque infectieux.
• Rasoir remplacé par la tondeuse pour éviter les érosions cutanées.
• Utiliser la tondeuse sur peau sèche en tendant la peau.
• Réaliser la dépilation au plus près de l’intervention, avant la douche ou la toilette.
• Limiter la zone à dépiler selon des schémas spécifiques au service.

a) Zones de dépilation selon le type de chirurgie viscérale

La dépilation doit être réalisée avec précaution pour limiter les risques cutanés et respecter les zones spécifiques selon l’intervention.

2. Points clés

• La tondeuse est préférée au rasoir pour limiter les lésions cutanées.
• La dépilation se fait juste avant l’intervention pour réduire le risque infectieux.
• La zone à dépiler est strictement limitée à la zone opératoire.
• En urgence, la préparation cutanée est adaptée selon l’état du patient, avec un délai minimal de 6 heures si possible.

1. Surveillance des dispositifs et bilans

• Diurèse : surveiller quantité, coloration, aspect, odeur pour dépister hypovolémie, rétention urinaire, globe vésical. Vérifier bon positionnement de la sonde vésicale.
• Sonde gastrique : vérifier mode (aspiration ou déclive) selon prescription, noter aspect et quantité du liquide aspiré (bilan IN/OUT).
• Drains : vérifier leur bon fonctionnement et changer les poches si nécessaire.

2. Gestion de la douleur

• Évaluer la douleur liée à l'intervention et à la sensibilité individuelle.
• Ne pas sous-estimer ni surestimer la douleur.
• La douleur peut signaler une complication.
• Soulager la douleur pour favoriser le repos.
• En proctologie, douleur souvent liée au pansement compressif.

3. Surveillance des pansements

• Contrôler l'aspect des pansements régulièrement.
• Vérifier les points de ponction.
• Surveiller les liquides des drainages.

4. Transmission et surveillance

• Faire une transmission ciblée aux équipes soignantes.
• Assurer une surveillance rapprochée par chaque équipe.

1. Nutrition postopératoire

• Régime sans fibre large : prescrit pour limiter l'irritation digestive.
• Nutrition parentérale : indiquée après interventions lourdes (gastrectomie, œsophagectomie, DPC, résection rectale ou colique).
• Protection gastrique : essentielle pour prévenir l'ulcère de stress, surtout en cas de traitement par AINS, patient à jeun ou présence de sonde gastrique irritative.

2. Bilan Entrées/Sorties (IN/OUT)

• Définition : évaluation quantitative des apports et pertes liquidiennes du patient.
• Précision requise :
  • Identifier clairement la feuille (date, unité, lit).
  • Noter heure exacte et volume précis des perfusions (pompe volumétrique).
  • Utiliser une procédure unique dans le service.
• Enregistrement : possible dans un logiciel dédié.
• Exemple de notation standardisée :
  • Perfusion coule
  • Drains vidés
  • Tasse = 150 ml, Goblet = 200 ml, BR = 400 ml
• Clôture du bilan : à 24h, additionner apports, noter restants, vider sacs collecteurs.

• À compléter avec perfusions, alimentation par sonde gastrique, vomissements, drains.

3. Drainages postopératoires

• Objectif : évacuer liquides pathologiques (pus, épanchements) ou dériver canaux excréteurs (biliaire, fistules).
• Mise en place : par le chirurgien lors de l'intervention.
• Types de drains selon site et usage :

• Conditions d'efficacité :
  • Calibre suffisant
  • Position déclive pour écoulement
  • Perméabilité constante
  • Fixation cutanée pour éviter migration

4. Types de drainage

1. Mèches

   • Définition : drainage par capillarité, tassée dans la plaie sans obstruction.
   • Indications : abcès de paroi, plaies abdominales et péritonéales.
   • Surveillance : contrôle du pansement, présence de sang, changement si nécessaire.

2. Lames

   • Définition : drainage sortant par contre-incision, collecte dans poche, fixation par deux fils.
   • Indications : appendicectomie, péritonite, cholécystectomie, DPC, œsophagectomie.

À retenir : Le bilan IN/OUT précis et la surveillance rigoureuse des drainages sont essentiels pour prévenir complications postopératoires et assurer une bonne récupération.

1. Surveillance postopératoire : premiers jours

a) Surveillance des drains

b) Points communs de surveillance des drains

• Pansement : changer si souillé, maintenir étanchéité.
• Mobilisation : toujours sur prescription médicale, avec épingle de sûreté pour éviter chute dans la plaie.
• Liquide recueilli : surveiller couleur, aspect, quantité.
• Perméabilité : vérifier régulièrement, lever obstruction si nécessaire.

c) Aspiration digestive

• Définition : vidange de l’estomac via sonde sous aspiration contrôlée (pression ≤ 40 cm H₂O).
• Indications :
  • Occlusion intestinale, vomissements, pancréatite.
  • Post-chirurgie digestive (iléus postopératoire).
  • Ulcère gastro-duodénal perforé.
  • Hémorragies digestives.

d) Surveillance générale postopératoire

• Pansement : vérifier étanchéité, propreté, absence de saignement.
• Drain : surveiller aspect, quantité et nature des liquides.
• Mobilisation : respecter prescriptions, sécuriser drains avec épingle.
• Signaler : toute anomalie (liquide abondant, changement de couleur, obstruction).

À retenir : La surveillance rigoureuse des drains et de l’aspiration digestive est essentielle pour prévenir complications et favoriser une cicatrisation rapide.

1. Reprise de l'alimentation

• Objectif : Restaurer progressivement la fonction digestive après chirurgie pour éviter complications (nausées, vomissements, occlusion).
• Modalités :
  • Initialement, alimentation par voie orale souvent suspendue.
  • Reprise progressive :
    • Liquides clairs (eau, bouillon)
    • Aliments mous puis solides selon tolérance.
• Surveillance :
  • Tolérance digestive (absence de nausées, vomissements, douleurs abdominales).
  • Reprise du transit intestinal (gaz, selles).
  • État général (fatigue, soif, appétit).

2. Bilan IN/OUT (Entrées/Sorties)

• Définition : Mesure quantitative des apports (IN) et des pertes (OUT) hydriques pour évaluer l’équilibre hydrique du patient.
• Importance :
  • Prévenir déshydratation ou surcharge liquidienne.
  • Adapter les traitements (perfusions, diurétiques).
• Éléments à comptabiliser :

• Méthode :
  • Pesée des contenants (ex : urinoirs, poches de drainage).
  • Notation rigoureuse et régulière (toutes les 4-6h).
• Interprétation :
  • Bilan équilibré si $IN = OUT$ ± 200 ml.
  • Déséquilibre hydrique :
    • $IN < OUT$ → risque déshydratation.
    • $IN > OUT$ → risque surcharge liquidienne.

3. Surveillance infirmière liée à la reprise alimentaire et au bilan IN/OUT

• Paramètres vitaux : TA, pouls, température, fréquence respiratoire.
• État clinique : coloration, turgescence cutanée, œdèmes.
• Fonction rénale : surveillance de la diurèse (quantité, aspect).
• Douleur abdominale : évaluer et gérer.
• Transit intestinal : reprise des gaz et selles.
• Drainages et sondes : vérifier quantité et qualité des pertes.
• Support psychologique : encourager la reprise alimentaire, rassurer.

À retenir : Le bilan IN/OUT est un outil essentiel pour surveiller l’équilibre hydrique postopératoire et guider les soins infirmiers en chirurgie.

1. Drainages chirurgicaux

Les drainages chirurgicaux sont des dispositifs destinés à évacuer les sécrétions, liquides ou gaz accumulés dans une cavité ou un site opératoire, afin de prévenir les complications infectieuses ou mécaniques.

2. Objectifs du drainage

• Éliminer les sécrétions (sang, pus, lymphe, liquide séreux)
• Prévenir l'accumulation de liquide et la formation d'hématomes ou d'abcès
• Favoriser la cicatrisation en évitant la distension des tissus
• Permettre la surveillance de la quantité et de la qualité des écoulements

3. Types de drainages

4. Principaux types de drains

• Drain de Redon : drainage actif, tube souple relié à une poche aspirative, utilisé en chirurgie abdominale, orthopédique.
• Drain de Penrose : drainage passif, tube souple en caoutchouc, utilisé pour évacuer les sécrétions superficielles.
• Drain thoracique : tube rigide ou semi-rigide, placé dans la cavité pleurale pour évacuer air, sang ou liquide.
• Drain de Blake : tube souple avec plusieurs orifices, drainage actif, souvent en chirurgie plastique.

5. Surveillance infirmière du drainage

• Vérifier la perméabilité du drain (absence de pli, obstruction)
• Contrôler la quantité et la qualité des écoulements (couleur, aspect, odeur)
• Noter la présence de sang, de pus ou de liquide clair
• Surveiller la douleur et l’état local (rougeur, œdème, inflammation)
• Maintenir la stérilité lors des manipulations
• Assurer la fixation correcte du drain pour éviter les arrachements
• Noter la date et l’heure de la pose, ainsi que la date prévue de retrait

6. Retrait du drain

• Décidé par le chirurgien selon l’évolution clinique et la diminution des sécrétions
• Réalisé en respectant une technique aseptique stricte
• Surveillance post-retrait pour détecter une éventuelle récidive d’épanchement ou infection

À retenir : Le drainage chirurgical est essentiel pour prévenir les complications postopératoires en assurant une évacuation efficace des sécrétions, mais nécessite une surveillance rigoureuse pour éviter les infections et autres complications.

1. Aspiration digestive

• Définition : Technique visant à évacuer les sécrétions gastriques ou intestinales par une sonde pour prévenir les complications postopératoires (distension, vomissements, aspiration pulmonaire).
• Indications :
  • Chirurgie digestive majeure (gastrectomie, colectomie, etc.)
  • Occlusion intestinale
  • Prévention des vomissements et de l’aspiration pulmonaire
• Matériel : Sonde nasogastrique ou naso-intestinale reliée à un système d’aspiration (intermittente ou continue).
• Surveillance infirmière :
  • Vérifier la perméabilité de la sonde
  • Contrôler la quantité et l’aspect des sécrétions (sang, bile, mucus)
  • Prévenir les complications (irritation nasale, obstruction, déshydratation)
  • Maintenir l’hydratation et l’équilibre électrolytique

L’aspiration digestive permet de réduire les risques de distension abdominale et d’aspiration pulmonaire en postopératoire.

2. Laparoscopie

• Définition : Technique chirurgicale mini-invasive utilisant un laparoscope (caméra) introduit par de petites incisions pour visualiser et opérer la cavité abdominale.
• Avantages :
  • Moins de douleur postopératoire
  • Cicatrices réduites
  • Diminution du risque d’infection
  • Récupération plus rapide
• Indications courantes :
  • Cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire)
  • Appendicectomie
  • Herniorraphie
  • Chirurgie digestive (ex : gastrectomie partielle, colectomie)
• Risques et complications :
  • Lésions des organes ou vaisseaux
  • Hémorragies
  • Embolie gazeuse
  • Complications liées à l’anesthésie
• Soins infirmiers spécifiques :
  • Préparation préopératoire : information, jeûne, consentement
  • Surveillance postopératoire : douleur, signes d’infection, reprise du transit
  • Encourager la mobilisation précoce

La laparoscopie révolutionne la chirurgie digestive en limitant les traumatismes et en accélérant la convalescence.

3. Points clés à retenir

• L’aspiration digestive est essentielle pour prévenir les complications liées à l’accumulation de sécrétions en postopératoire.
• La laparoscopie est une technique chirurgicale mini-invasive qui réduit la douleur et accélère la récupération.
• Les soins infirmiers doivent assurer la surveillance rigoureuse de la sonde d’aspiration et accompagner le patient dans la phase postopératoire laparoscopique.
• La prévention des complications (infection, obstruction, douleur) est primordiale dans les deux techniques.

1. Chirurgie de la paroi abdominale

a) Indications de la chirurgie colique d’urgence

• Trois situations principales justifient une intervention urgente sur le côlon :
  1. Péritonite
  2. Hémorragie
  3. Occlusion
• Souvent réalisée en deux temps avec une colostomie temporaire.

b) Préparation et précautions avant chirurgie colique

• Préparation colique obligatoire
• Antibiothérapie prophylactique systématique

c) Indications de la voie endoscopique

• Résection de polypes
• Détorsion d’anses volvulées
• Exsufflation des colectasies

d) Risques opératoires selon le site colique

e) Complications de la chirurgie colorectale

• Endoscopie digestive :

  • Perforation
  • Hémorragie
  • Infection
  • Incarcération de l’endoscope (rare)

• Chirurgie colique :

  • Désunion anastomotique → fistule stercorale ou péritonite postopératoire avec défaillance viscérale, respiratoire, cardiaque ou rénale (choc septique)
  • Traitement : réanimation + intervention chirurgicale pour toilette péritonéale et mise à la peau des segments désunis

• Chirurgie rectale :

  • Risque de plaies urétérales et vésicales
  • Rétention urinaire par dénervation vésicale → drainage vésical 4 à 10 jours post-amputation du rectum
  • Suppuration pelvienne ou péritonéale
  • Troubles sexuels à long terme

f) Soins infirmiers en chirurgie colorectale

• Surveillance des paramètres vitaux : pouls, pression artérielle, température, fréquence respiratoire
• Contrôle des perfusions : solutions, débits, points de ponction
• Surveillance des pansements et incisions
• Évaluation et gestion de la douleur
• Surveillance de l’aspiration digestive
• Surveillance de la sonde urinaire
• Surveillance des drainages : quantité et aspect
• Soins de périnée si plaie laissée ouverte
• Soins spécifiques de colostomie

2. Soins de colostomie

a) Définition

• Soins d’hygiène de l’anastomose du tube digestif

b) Principes et objectifs

• Post-opératoire immédiat : éliminer débris cellulaires, sang, mucus
• Ensuite : hygiène et éducation du patient

c) Principes de base

• Prévention des complications locales : hémorragie, nécrose, désinsertion
• Protection de la peau péri-stomiale

d) Consignes pratiques

• Éviter produits allergisants (sparadraps, micropore)
• Ne pas utiliser produits colorants (éosine)
• Éviter produits dégraissants (éther, dissolvant)
• Ne pas appliquer produits irritants (alcool, désinfectants)
• Éviter gestes brusques : frottement, arrachage, grattage

À retenir : La chirurgie colique d’urgence nécessite une préparation rigoureuse, une surveillance attentive des complications et des soins infirmiers spécifiques, notamment pour la gestion des colostomies.

1. Indications de la chirurgie bariatrique

• IMC > 40 kg/m² (obésité morbide)
• IMC > 35 kg/m² avec comorbidités : diabète, apnée du sommeil, problèmes locomoteurs
• Échec du traitement diététique
• Bonne motivation et compréhension du patient

2. Contre-indications principales

• Troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire
• Troubles mentaux ou cognitifs sévères
• Absence de motivation pour un suivi médical prolongé
• Dépendance à l’alcool ou aux drogues
• Risque élevé de complications

3. Bilan pré-opératoire essentiel

• Bilan biologique, endocrinien et nutritionnel
• Bilan cardiologique (échographie si antécédents cardiaques)
• Bilan pneumologique (recherche apnée du sommeil, syndrome obésité-hypoventilation)
• Bilan hépatobiliaire (stéatose, lithiase biliaire)
• Évaluation psychologique

Une réunion pluridisciplinaire valide l’opérabilité et choisit le type d’intervention.

4. Mécanismes d’action de la chirurgie bariatrique

5. Techniques chirurgicales principales

a) Anneau gastrique

• Principe : réduction du volume gastrique par anneau ajustable sous-cutané
• Avantages :
  • Intervention simple et rapide (~1h)
  • Hospitalisation courte (2-3 jours)
  • Ajustable selon tolérance
  • Adaptée aux patients âgés ou à risque
• Inconvénients :
  • Reflux gastro-œsophagien à long terme
  • Présence d’un boîtier sous-cutané (nécessite repositionnement)
• Complications :
  • Rares : saignement, perforation viscérale
  • À long terme : dilatation de la poche gastrique, migration de l’anneau, reflux, problèmes liés au boîtier

b) Sleeve gastrectomy (gastrectomie longitudinale)

• Principe : résection d’environ 2/3 de l’estomac, notamment la partie sécrétant l’hormone stimulant l’appétit
• Avantages :
  • Intervention courte (~1,5 h)
  • Faible mortalité (0,2%)
• Complications :
  • Fistule
  • Hémorragie
  • Sténose

c) Bypass gastrique

• Principe : création d’une petite poche gastrique (~30 ml) reliée à l’intestin grêle en montage en Y, limitant ingestion et absorption
• Avantages :
  • Moins de reflux biliaire
  • Moins d’occlusions intestinales
  • Intervention rapide
  • Moins de complications de type fistule
• Technique la plus pratiquée en Belgique

À retenir : La chirurgie bariatrique combine restriction gastrique et/ou malabsorption intestinale pour traiter l’obésité morbide, avec un bilan pré-opératoire rigoureux et une sélection stricte des patients.

1. Chirurgie colorectale : résultats et soins

a) Résultats de la chirurgie bariatrique (perte de poids)

• Anneau gastrique : perte de poids de 40 % la première année.
• Sleeve gastrectomie : perte de poids de 60 %.
• Bypass gastrique : perte de poids de 70 %.

2. Soins en chirurgie viscérale : principes généraux

a) Voies d’abord chirurgicales

b) Soins préopératoires : 3 volets

3. Néphrolithotomie percutanée

a) Indication

• Ablation de lithiases rénales volumineuses.

b) Méthode

• Introduction d’un appareil dans le rein par voie percutanée pour visualiser, fragmenter et retirer les calculs.
• Anesthésie générale et hospitalisation de 4 à 5 jours.

c) Préopératoire

• Préparation classique + échographie rénale.

d) Soins et surveillance post-opératoire

• Surveillance de l’état de conscience et clinique.
• Prise des paramètres vitaux : PA, FC, FR, SaO2.
• Gestion de la douleur et de l’oxygénothérapie.
• Gestion du drain de néphrostomie (vérification perméabilité, étanchéité, pansement).
• Surveillance de la diurèse toutes les 3h (couleur, prévention des caillots).
• Vérification des voies d’abord et administration des traitements.
• Planification des soins et transmissions ciblées.

Chronologie post-opératoire :

e) Complications possibles

• Douleurs de type colique néphrétique.
• Obstruction du drain de néphrostomie.
• Risques infectieux.

À retenir : La préparation préopératoire en chirurgie viscérale repose sur une triple approche physique, psychologique et administrative pour optimiser la sécurité et le confort du patient.

1. Soins de colostomie

a) Définition et objectifs

Une colostomie est une ouverture chirurgicale de la paroi abdominale permettant l’évacuation des selles via un orifice appelé stomie. Elle peut être temporaire ou définitive.
Les soins visent à maintenir l’intégrité cutanée, assurer l’étanchéité de l’appareillage et prévenir les complications.

b) Principes essentiels des soins

• Hygiène rigoureuse : nettoyage doux autour de la stomie avec de l’eau tiède, sans savon agressif.
• Surveillance de la peau péri-stomiale : éviter les irritations, rougeurs, macérations ou escarres.
• Adaptation de l’appareillage : choisir une poche adaptée à la taille et à la forme de la stomie pour éviter les fuites.
• Hydratation importante : encourager une boisson abondante (+++) pour fluidifier les selles et prévenir la constipation.

c) Surveillance et prévention des complications

d) Technique de changement de poche

1. Préparer le matériel : poche neuve, eau, compresses, gants, barrière cutanée.
2. Retirer la poche usagée doucement en tirant vers le bas.
3. Nettoyer la peau autour de la stomie avec de l’eau tiède, sécher sans frotter.
4. Appliquer la barrière cutanée pour protéger la peau.
5. Poser la nouvelle poche en vérifiant l’étanchéité et le confort.
6. Vérifier l’absence de douleur ou de saignement.

e) Éducation du patient

• Apprendre à reconnaître les signes d’alerte.
• Expliquer l’importance de l’hydratation et d’une alimentation adaptée.
• Encourager l’autonomie dans la gestion de la stomie.
• Informer sur les activités possibles et les précautions à prendre (éviter les efforts excessifs).

À retenir : Le soin de colostomie repose sur une hygiène rigoureuse, une surveillance attentive de la peau péri-stomiale et une adaptation précise de l’appareillage pour prévenir les complications et assurer le confort du patient.

1. Chirurgie bariatrique

a) Principes généraux des dérivations urinaires

• Perte du réservoir naturel (vessie) nécessite une dérivation des urines.
• Trois types principaux de dérivations :
  • Néovessie : réservoir intestinal substitutif, permet miction par l’urètre. Pas toujours réalisable.
  • Bricker : dérivation urinaire par un segment intestinal isolé, abouché à la peau, un seul orifice, nécessite poche collectrice.
  • Urétérostomies cutanées : abouchement direct des uretères à la peau, deux orifices, nécessite sondes uretérales changées toutes les 6 semaines et appareillage par poches.

b) Dérivation de Bricker (urétérostomie trans-intestinale)

• Technique la plus fréquente de dérivation urinaire.
• Utilisation d’une anse isolée d’intestin grêle (environ 10 cm) :
  • Dissection des uretères.
  • Anastomose termino-terminale du circuit intestinal.
  • Implantation des uretères à la partie proximale de l’anse.
  • Abouchement de l’anse à la paroi abdominale.
• Appareillage : poche cutanée unique, sans sonde.

c) Prise en charge préopératoire et soins infirmiers

• Repérage de la stomie en position debout et assise, réalisé par chirurgien et stomathérapeute.
• Accompagnement relationnel :
  • Annonce de la maladie et du changement corporel.
  • Information sur la stomie définitive et appareillage.
  • Respect du rythme de compréhension du patient.
• Analyse de la situation :
  • Évaluation des connaissances, anxiété, dépression.
  • Inclusion du milieu familial.
• Relation d’aide et éducation thérapeutique.
• Hygiène du Bricker :
  • Toilette propre (non stérile) à long terme.
  • Soin stérile uniquement en post-opératoire jusqu’au retrait du drain et cicatrisation complète.

2. Prostatectomie radicale

• Définition : ablation totale de la prostate et des vésicules séminales, traitement standard du cancer de la prostate non métastatique.

a) Techniques chirurgicales

La prostatectomie radicale est une chirurgie mutilante nécessitant une prise en charge globale du patient.

1. Complications immédiates en chirurgie néphrologique et urologique

• Hématome
• Infection au niveau de la plaie ou formation de lymphocèle
• Fuites urinaires
• Atteinte du muscle de la vessie et du sphincter
• Troubles thromboemboliques
• Troubles sexuels

2. Soins et surveillance post-opératoires

• Surveillance de l’appareillage : drains, sondes…
• Oxygénothérapie
• Lavage vésical continu
• Administration d’antalgiques (IV, PCA)
• Surveillance de l’état général
• Surveillance de la plaie chirurgicale (plaie médiane ou coelioscopie)
• Prévention des complications liées à l’immobilisation

3. Évolution post-opératoire type

4. Devenir du patient après chirurgie

• Sortie prévue entre J11 et J12
• Rendez-vous de contrôle à 6 semaines pour bilan complet
• Port des bas de contention pendant 10 jours + anticoagulation
• Rééducation vésico-sphinctérienne

5. Voies d’abord chirurgicales en chirurgie gynécologique (pour comparaison)

• Voie basse naturelle
• Chirurgie ouverte (laparotomie)
• Cœlioscopie ou laparoscopie

6. Exemples d’interventions gynécologiques

7. Risques liés à la laparoscopie

• Hématome
• Infection péri-ombilicale
• Douleurs scapulaires

8. Cancers en chirurgie gynécologique et mammaire

a) Cancer du col de l’utérus : 3 types principaux

• Sarcomes (muscle utérin)
• Carcinomes (muqueuse endométriale, les plus fréquents)
• Chorioépithéliome (dégénérescence des cellules placentaires)

b) Cancer du sein (adénocarcinome)

• Facteurs de risque : âge, obésité, hérédité, nulliparité, grossesse tardive, absence d’allaitement
• Dépistage : auto-examen, mammographie
• Symptômes : masse non douloureuse, écoulement mamelonnaire, déformation du sein
• Traitements : radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie, chirurgie

9. Soins et surveillance post-opératoires en chirurgie mammaire

• Surveillance du drain de Redon
• Risques : saignements, hématome, lymphœdème, lymphocèle, abcès, nécrose cutanée
• Collaboration avec kinésithérapeute : drainage lymphatique, bras surélevé, mobilisation du bras opéré

À retenir : La surveillance post-opératoire en chirurgie néphrologique et urologique est cruciale pour prévenir complications (hématome, infection, fuites urinaires) et assurer une bonne récupération fonctionnelle (rééducation vésico-sphinctérienne).

1. Reconstruction mammaire

• Techniques principales : implant mammaire ou lambeau musculo-cutané.
• Lambeau musculo-cutané : prélevé du grand droit abdominal (TRAM) ou du grand dorsal.
• Timing : reconstruction immédiate ou différée (+6 mois après mastectomie).

2. Soins en chirurgie gynécologique

a) Soutien psychologique

• Accompagnement essentiel avant et après l’intervention.

b) Préparation physique pré-opératoire

• Préparation intestinale adaptée selon anesthésie et type d’intervention.
• Rasage pré-opératoire.
• Soins d’hygiène classiques, insister sur l’ombilic et les parties intimes.
• Détection des risques thromboemboliques.
• Prescription et commande des bas anti-thrombotiques selon avis médical.

c) Soins au retour du bloc opératoire

• Surveillance de l’état général et clinique.
• Prise des paramètres vitaux.
• Gestion de la douleur.
• Surveillance de l’appareillage (drains, sondes…).

3. Principaux risques et surveillance

4. Soins spécifiques post-opératoires

• Position de Fowler recommandée, bouée si plaie périnéale.
• Hydratation, mobilisation, régime riche en fibres dès reprise du transit.
• Ablation rapide de la sonde vésicale après avis médical.
• Ne pas retirer la mèche tant qu’elle est en place.
• Surveillance de la diurèse avant et après retrait de la sonde.

À retenir : La surveillance rigoureuse des paramètres vitaux, de la douleur et des signes d’infection ou d’hémorragie est cruciale pour prévenir les complications post-opératoires en chirurgie gynécologique et mammaire.